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第二章 经颅彩色多普勒超声检查指南一、目的经颅彩色多普勒超声（Transcranial colorcode real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过*颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区)而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。二、适应证1.脑动静脉畸形2。颅内动脉瘤3.颈动脉海绵窦瘘4。脑动脉狭窄和闭塞5.烟雾病6。硬脑膜动静脉瘘7.其它脑血管病.广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息.三、禁忌证和局限性*颅骨较厚，超声衰减严重,透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。四、检查前准备1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为 1。82.0MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围 100140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头.2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同,近期有脑出血患者需临床医生陪同。五、检查技术1、检查部位及方法儿童及透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。颞窗:患者取侧卧位，探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前 15cm颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3 个检测区域,称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形低回声结构，开通彩色多普勒显示,调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度,寻找 Willis 环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中(MCA)、大脑前(ACA)、大脑后(PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常 MCA、PCA 的 P1 段、ICA终末段为红色血流影像，ACA 及 PCA 的 P2 段为蓝色血流影像,ICA 显示多节段的横断面，为圆形血流影像,面积0。5cm2.枕窗：位于枕骨隆凸下23cm，项中线左右旁开2cm 区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位,经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y字型两侧椎动脉(VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测 VA和 BA 近段.眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合,将探头轻置于眼睑上,声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA 虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱.经颅骨缺损处检查，按照缺损部位采取适当的体位后，探头轻置于缺损处，沿手术骨缝多方向转动探头，往往能够清晰显示颅内血管的全貌，获取血流动力学资料。超声造影可明显增强经颅彩色及能量多普勒血流信号显示强度,使因颅骨声窗所致的衰减明显减轻,并能明确地提高脑血管病超声诊断正确率。造影增强彩色多普勒技术可应用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内动脉狭窄和闭塞等脑血管病的诊断与鉴别诊断。2、测量血流参数及正常值彩色超声仪很难显示大脑前、中、后动脉内径,只能通过彩色血流显像、频谱形态及血流速度参数变化,了解脑血管血流动力学信息。正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰（S1)。高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3 处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为 D 峰，上升支起点至切迹间为收缩期，下降支切迹至下一个心动周期上升支起点为舒张期。一些健康人尤其是青年人在收缩期下降支可见一凹陷，其后又出现稍低的收缩峰称为血管搏动波（S2）。常用观察参数有：采样深度、声束角度、最大血流速度 Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒张末期流速）、平均流速Vmean、阻力指数RI、搏动指数PI 等。表1 是正常人血流参数参考标准。表 1 正常颅内动脉血流参数正常值（x s)动脉 Vmax（cm/s）Vmin（cm/s）Vmean（cm/s)PI RIMCA 95。4。21。0 46.613。0 64。214.8 0。770。14 0.520.06ACA 73.719。2 36.210。9 50。115。1 0.770。17 0。520。06PCA 57.312。7 28.57。8 39.49.6 0。750.14 0.510.06VA 54.215。7 27.49.5 37。012。4 0。740。12 0。510.06BA 58。217.1 29。410。3 39.714。3 0。740.15 0。510.07六、常见脑血管病诊断标准1、脑动静脉畸形（1）多切面显示团块状、网状或其它形状的异常五彩镶嵌样血流信号。（2）朝向和/或背离探头重叠的紊乱多普勒血流频谱，音频信号伴或不伴有强弱不等类似“机器房样”杂音。（3）主要供血动脉呈高速低阻频谱，引流静脉为搏动性血流频谱改变(由于供血动脉的大部分压力通过 AVM病灶传送给引流静脉侧，有时难与动脉样频谱鉴别）。2、颅内动脉瘤（1）彩色多普勒显示动脉血管局部呈圆或椭圆形血流信号。（2）与正常动脉血流相连，其内并存红、蓝血流影像呈现涡流样流动.(3）瘤体内呈单方向性，向上湍流频谱。3、颈内动脉海绵窦瘘（1)患侧海绵窦出现五彩样异常血流信号。（2）多普勒检测显示异常紊乱血流频谱，可闻及粗糙的血流音频信号。（3）眼上静脉增宽，血流方向逆转呈现低阻型动脉样血流频谱。4、颅内血管狭窄或闭塞（1)狭窄处血流束变细，色彩明亮或“五彩”相间,典型者呈“束腰征”狭窄较重者出现彩色血流信号连续性中断。血管闭塞者，声窗良好,在其他血管显像良好的情况下，闭塞血管不显像。(2）轻度狭窄只表现为速度的相对增高，彩色血流束分布形态基本正常；中重度狭窄血流速度明显增高，出现五彩相间的湍流血流影像;极重度或狭窄节段较长时血流速度相对下降，彩色血流信号无明显的中心亮带，无典型流速增快特征,血流频谱形态异常.5、烟雾病（1）发现一侧或双侧 ICA 末端或 ACA、MCA 血流信号完全消失，或有极低血流信号或阶段性流速升高特征.(2）累及 PCA 时，PCA 与 ACA、MCA 呈相同表现，如未累及PCA,则血流速度明显上升，阻力下降。（3）颅外 ICA、CCA 阻力升高，流速下降。(4）颅底烟雾血管呈星点样血流信号,频谱显示低速低搏动血流特征。6、硬脑膜动静脉瘘（1）彩色多普勒显示瘘口部位表现为异常不规则团状血流影像。（2）内呈多方向、高速低阻的湍流频谱。(3）供血动脉流速异常增高，阻力指数明显降低；引流静脉流速增快，血流频谱呈现低阻力动脉样血流频谱改变。（4）颅外患侧颈外动脉、枕动脉、颞浅动脉的流速增快，阻力指数降低。七、操作注意事项（1）脑血管疾病检查，同一位置时间不宜过长。（2）取样线与彩色血流束尽量平行，取样角度45（3）在各条血管上应每隔0。30.5cm 逐点取样，观察各取样点的血流频谱形态改变。（4）测量分析时要注意与对侧同名动脉相对比。(5)注意脑血管狭窄与脑血管痉挛的鉴别诊断。八、报告基本内容和要求脑血管彩色多普勒超声检查报告包括临床简述、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。超声描述：分别描述血管的各项血流参数（血流速度、搏动指数、阻力指数、测量角度等）,病灶处描述应包括有无病变（不规则片状血流影像等）；病变范围（单侧或双侧大脑中动脉、基底动脉等）；病变严重程度（每侧病变范围；异常血流影像的面积；血管有无狭窄、狭窄程度等）;相关血流动力学变化信息（如狭窄处、狭窄前、后的血流速度；参与供血动脉;颅外段相关血管血流参数等）；其他信息。超声诊断:对于脑血管病的诊断，部分疾病可提供诊断性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右侧颈内动脉海绵窦瘘，左大脑中动脉瘤等）、定量信息(如右侧大脑中动脉起始段中度狭窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左侧脑动静脉畸形，左侧大脑后动脉参与供血)，或描述性信息(左侧大脑后动脉血流速度增高，阻力明显减低，建议进一步检查）。第三章 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南一、目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外脑循环异常作客观评估。1、评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息,血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压.2、评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。3、评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息.4、超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。5、评价锁骨下动脉窃血综合征。6、评价颈部血管的先天性发育不良.7、检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化。8、利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度。二、适应证1、正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等)的筛查.2、对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA)、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑朦等神经系统症状的病人进行评价。3、对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价。4、对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随访.5、对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访。6、对不能接受脑血管造影（DSA)的患者，颈动脉超声检查是首选方法.7、对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。三、禁忌证和局限性颈动脉超声检查通常无禁忌证。但出现以下情况时存在一定的局限性。1、重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者。2、颈部术后伤口敷料等影响超声检测。四、仪器设备彩色多普勒超声仪。常规采用 510MHz 线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用 25MHz 凸阵探头或 58MHz 小凸阵探头或23。5MHz 扇形（相控阵）探头。术中超声采用 510MHz 或更高频率的线阵探头。五、检查前准备颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。六、检查技术及诊断标准1、正常颈动脉超声检查步骤：（1)正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉(近、中、远段)、颈内外动脉分叉处、颈内动脉(近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜,测量内中膜厚度(IMT）。纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方11.5cm 范围内测量颈总动脉远段(分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内中膜厚度(IMT）；观察有无动脉硬化斑块。采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉的血流充盈状态。采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈总动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值,分析血流频谱特征并鉴别颈内外动脉(表 1)表 1 颈内、外动脉的鉴别颈内动脉 颈外动脉内 径 较粗 较细解剖特征 无分支 多个分支检测位置 后外侧 前内侧频谱形态 低阻力型 高阻力型颞浅动脉叩击试验 无变化 传导震颤性血流波形（2)正常椎动脉的超声检查步骤椎动脉的检测应包括颈段（V1 段）、椎间段(V2 段）、枕段（V3 段），观察椎动脉的灰阶图像，测量 V1 段(特别是开口处）、V2 段（C2C6）血管直径.以 CDFI 或能量多普勒显像观察椎动脉从V1V3 全程血流充盈状态及走形。以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3 血流频谱及测量 V1、V2 的峰值及舒张末期流速。(3）正常锁骨下动脉的超声检查步骤以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。以 CDFI 观察锁骨下动脉血流充盈情况。以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱,测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系。（4）存储动脉病变部位的灰阶、彩色多普勒、频谱多普勒图像。（5）常规颈动脉超声检查报告内容双侧颈总动脉、球部、颈内动脉近段、椎动脉、锁骨下动脉管径、内膜、斑块位置、大小、形态、回声特征。上述检测动脉各部位血流速度检测结果分析.2、颈动脉狭窄诊断标准（1）IMT 及斑块的界定 颈动脉内中膜厚度1.0mm 为内膜增厚，局限性内-中膜厚度1。5mm 定义为斑块。（2）斑块的评价1）根据斑块声学特征:均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。不均质回声斑块:斑块内部包含强、中、低回声。2）根据斑块形态学特征:规则型：如扁平斑块，基底较宽,表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。不规则型:如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损.3）根据斑块超声造影后增强特点：易损斑块:斑块由周边向内部呈密度较高的点状及短线状增强。稳定斑块:斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强。3、颈内动脉狭窄诊断标准目前国际采用的标准是 2003 美国放射年会超声会议公布的标准（表2）.表 2 颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度 PSV（cm/s)EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或50%125 40 2.050%69%125,230 40,100 2。0，4.070%99 230 100 4。0闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号4、常见颈动脉狭窄和闭塞性病变（1）颈内动脉狭窄、闭塞检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性。采用灰阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段（通常距狭窄段 34cm 处最低血流速度为取值结果)的峰值、舒张末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段(或远段）比值。同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄.（2）椎动脉狭窄和闭塞狭窄程度分类椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准,表 3 为参考标准：表 3 椎动脉起始段狭窄评价标准狭窄程度 PSV（cm/s)EDV（cm/s）PSV 起始段/PSV 椎间隙段正常或50 170 34 2。550%69 175，200 34,60 2。5，4.170%99 200 60 4.1闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号闭塞分类A、全程闭塞B、节段闭塞C、颅内段闭塞（3)锁骨下动脉狭窄和闭塞狭窄程度分类A、狭窄小于 50%局部血流速度稍高于健侧,但频谱形态正常。当狭窄率接近 50时，患侧椎动脉收缩期加速度时间延长,收缩峰出现小切迹频谱特征。B、狭窄 50%69 狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或低速逆转血流信号.健侧椎动脉血流速度相对升高.C、狭窄 70%99%狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型频谱。当狭窄90时，患侧椎动脉以逆转的负向血流信号为主,舒张期正向血流信号微弱.D、锁骨下动脉闭塞(开口处）血管腔内充填均质或不均质回声,血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号.患侧椎动脉血流方向完全逆转.锁骨下动脉窃血分级级：隐匿型窃血级：部分型窃血级:完全型窃血七、操作注意事项1、注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度60。2、注意重度狭窄与闭塞的鉴别。3、对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。八、报告基本内容和要求应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下：1、超声描述：常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量（如内-中膜厚度、斑块等)、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环情况）及相关信息。2、超声诊断：包括定位、定性、定量(狭窄程度）、诊断结论。