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    实验一---问诊健康评估记录单(修改).pdf

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    实验一---问诊健康评估记录单(修改).pdf

    健康评估记录单健康评估记录单一、一般资料一、一般资料姓名:_性别:年龄:_职业:_民族:_籍贯:_婚姻:_电话:文化程度:_医疗费支付形式:联系地址:_主管医师:_责任护士:_入院日期:入院类型:门诊急诊转入(来自医院或科室)入院处置:沐浴更衣未处置资料来源:_可信度:_二、主诉二、主诉主要健康需求(主诉+简要病史):_三、现病史三、现病史现病史:无有患病时间:起病的缓急程度:症状的特点(部位、性质、发作频率、持续时间、程度):有无病情的发展及演变:无有主要表现:伴随症状:既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈):_目前用药情况:无_ _有_药物情况(名称、剂量、时间和疗效):四、既往史四、既往史既往健康状况:良好一般较差过敏史:无_ _ 有_家族史:无_有_住院史:无有手术史:无有五、生活状况及自理程度五、生活状况及自理程度(说明:日常规律用“U”=usual 表示,目前状况用“A”=actual 表示,没有差别的打“”)1 1、营养与代谢、营养与代谢基本膳食:普食软饭半流食 _天流食_天禁食_天 _餐/日。膳食搭配:平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食_ 忌食_ 其他_。水分摄入:种类,性质,量食欲:正常增加亢进 _天/周/月,下降/厌食 _天/周/月近期体重变化:无增加/下降_千克_月咀 嚼 困 难:无有(原 因,持 续 时 间性 )吞咽困难:无 固体 液体(原因_ _,持续时间性_)有无饮食限制:无、有(饮食限制为:)近期体重有无明显变化:无、有(原因:)有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常:无、有(原因:)2 2、睡眠、睡眠休息后体力是否容易恢复:是否(原因_)有无睡眠异常:无、有(原因:)睡眠:正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠:无药物催眠术准备睡眠环境是否借助药物或其他方式辅助入睡:无、有其他:_3 3、排泄型态、排泄型态排便次数_次/天颜色_ _性状_ _量_毫升/日有无异常改变:无、有(其诱发因素:)其他:_ 4 4、健康感知、健康感知/健康管理型态健康管理型态吸烟:无、偶尔吸烟、经常吸烟(_年 _支/日,已戒_年)饮酒/酗酒:无、偶尔饮酒、经常饮酒(_年 _两(毫升)/日,已戒_年)药物依赖/药瘾/吸毒:无、有(名称_ _年 _剂量/日)是否经常做体检:无、有(频率:)平日能否服从医护人员的健康指导:无、有 5 5、活动、活动/运动型态运动型态自理:全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动)活动能力:下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力:正常、容易疲劳(描述_)步态:稳、不稳(原因_)医疗/疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具:无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_ 6、认知与感知、认知与感知认知与感知有无改变:无、有(听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力)视、听觉是否借助辅助用具:无、有(辅助用具:)有无疼痛:无、有(部位:,性质:,程度:,持续时间:)学习方式:学习中是否有困难:无、有(困难:)7 7、自我概念、自我概念自我感觉:良好不良好有无焦虑、抑郁、恐惧:无、有(原因:)8 8、角色与关系、角色与关系职业、社会交往情况:好、不好(原因:)角色适应有无不良:无、有(原因:)是否独居:否、是有无处理家庭问题方面的困难:无、有是否参加社会团体:无、有与朋友关系是否亲密:否、是工作是否顺利:否、是经济收入能否满足个人生活所需:否、是 9 9、性与生殖、性与生殖有无性生活:无、有(性生活满意度:满意、不满意)性生活有无改变或障碍:无、有女性月经史:每月时间是否规律:是、否(原因:)有无生育史:无、有1010、压力与应对、压力与应对是否经常感到紧张:否、是(方法:药物、酗酒或其他)近期生活中有无重大改变或危及:无、有当生活中出现重大问题时处理是否成功:否、是 11 11、价值与信念、价值与信念有无宗教信仰:无、有(信仰:)12 12、其他、其他_

    注意事项

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