贵州省建设工程安全施工措施备案表.pdf
贵州省建设工程安全施工措施贵州省建设工程安全施工措施备案表备案表工项目编号：黔()建安 第号工程名称工程名称:铜仁义乌小商品城铜仁义乌小商品城建设单位：建设单位：（章（章)贵州年利丰置业有限公司贵州年利丰置业有限公司施工单位：施工单位：(章章)湖南家和建设有限公司湖南家和建设有限公司监理单位：监理单位：(章）铜仁市金鑫工程监理有限责任公司章）铜仁市金鑫工程监理有限责任公司贵 州 省 建 设 厅 制填表说明：填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本 备案 表1至表 7填写清晰，并提交下列资料：1、贵州省建设工程安全施工措施备案表一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；盖企业公章2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；盖企业公章4、监理单位资质等级证书复印件；盖企业公章5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单(复印件 1份)；盖企业公章8、贵州省建设工程施工现场安全监督交底书已签字盖章19、施工现场应急救援预案;10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项 施工 方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回一、工程概况一、工程概况表 1工程名称工程地址建筑面积总高度总层数铜仁义乌小商品城铜仁义乌小商品城工程造价万元万元框架结构框架结构m4 4 层1 1 层20142014 年 8 8月 30 0日负责人联系电话安全防护文明施谢桥高速公路入口处谢桥高速公路入口处工措施费用6074960749。9393m218.818.8m5 5层结构类型跨度地上地下计划竣工日期资质等级及资质证书号壹级壹级A101404305216A1014043052166 66/16/1向顺祥向顺祥计划开工日20142014 年 1111月 2020日期各方主体建设单位单位名称贵州年利丰置业有限贵州年利丰置业有限公司公司湖南家和建设有限公湖南家和建设有限公司司铜仁金鑫工程监铜仁金鑫工程监施工单位监理单位2理有限责任公司理有限责任公司怀化市建筑设计怀化市建筑设计研究院研究院贵州凯达建设工贵州凯达建设工程勘察有限公司程勘察有限公司设计单位勘察单位施工单位安全生产许可证编号（湘）（湘）JZJZ安许证字安许证字 2005000665-012005000665-01（4)4)二、法定代表人委托责任人任命书二、法定代表人委托责任人任命书表 2建本栏由根据建设工程安全生产管理条例规定,本单位依法对建设工程安全设 生产负责,并指派为项目负责人(电话：）单位单位(章）法人代表(章）年月日根据建设工程安全生产管理条例规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日项设目计各单责位任单位填写根据建设工程安全生产管理条例规定，本单位依法对工程施工安全施 生产负责，并指派 陈陈 明明 意意为项目负责人(证书编号:0001588300015883 电话：），指派工 彭彭 绍绍 西西为项目专职安全员（证书编号:湘建安湘建安 C C（20102010）090000031 090000031单 电话：)。位单位（章）法人代表（章)年月日3根据建设工程安全生产管理条例规定，本单位依法对施工安全生产承担监监理责任，并指派罗罗 其其 勇勇 为项目总监理工程师(证书编号：理电话:）单单位（章）法人代表(章）位年月日三、建设、监理、施工单位现场三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表安全责任人员一览表 表 3单位建设单位职务现场负责人现场工作人员总监理工程师“三类人员”资格证名 资格证编姓名考核合格证联系电话称号编号彭芳光彭芳光陈明意陈明意肖肖 波波陈许文陈许文二级建造二级建造师师工程师工程师0001588300015883B08093010B08093010500000135500000135湘建安湘建安B(2010)B(2010)0900017409000174监专业监理工程理师单位专业监理人员公司分管安全负责人公司技术负责人公司安全科负责人项目负责人项目技术负责人安全施工措施编制人员施工单位105011100105011100施工员施工员6426424彭绍西彭绍西安全员安全员105051101105051101湘建安湘建安C(2010C(2010）185185090000031090000031项目专职安全员四、特种作业人员持证上岗情况四、特种作业人员持证上岗情况表 4序号 工种姓名证书编号序号工 种姓名证书编号12345678910爆破员爆破员滕树三滕树三塔吊司塔吊司机机塔吊司塔吊司机机塔吊司塔吊司机机塔吊司塔吊司机机信号员信号员架子工架子工架子工架子工52220001005222000100133133黔黔 G0420G04201300625813006258黔黔 G0320G03201100004511000045黔黔 G0420G04201101108511011085粤粤 A04201A04201渝渝 H0420H04201301099813010998T430522196T430522196苏苏 J0220J02201400077914000779T430522197T430522197T430522197T4305221975李李广广唐秀龙唐秀龙段少金段少金赵久刚赵久刚2001099T2001099T穆伦军穆伦军石忠良石忠良211108314211108314廖显华廖显华电工电工罗宏伟罗宏伟808180057808180057电工电工肖小勤肖小勤604070016604070016T522032197T52203219711电焊工电焊工杨秀忠杨秀忠40701731440701731410551101110551101112安全员安全员彭绍西彭绍西85851128JG-ZL1128JG-ZL13资料员资料员雷永琼雷永琼E000007E000007注:特种作业人员包括:电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。五、起重机械设备使用计划五、起重机械设备使用计划表 5序号设备名称型号QTZ551QTZ5512 2QTZ501QTZ5010 0QTZ80QTZ80QTZ63QTZ63搭设总数进场时间量产 权 单 位高度1 11 11 11 1贵州鑫盛建筑机械设备有限公司贵州鑫盛建筑机械设备有限公司贵州鑫盛建筑机械设备有限公司贵州鑫盛建筑机械设备有限公司安、拆企业名称广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司1 12 23 34 4塔式起重塔式起重机机塔式起重塔式起重机机塔式起重塔式起重机机塔式起重塔式起重机机20142014。3.53.520142014。3 3。5 520142014。3 3。5 52014.3.52014.3.54040333340403333注：1、起重机械设备包括:塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。62、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。六、安全防护用具及用品使用计划六、安全防护用具及用品使用计划表 6序号12345678910用 具 及 用 品 名称安全帽安全绳安全网一级配电箱二级配电箱三级配电箱漏电保护器起重机械限位器安全标示标牌消防器具规格ASB腰带 440130保险带18400单 位数量个根斤个个个个个幅套2004030016102045051。860.8m0.6m2。2m1m1。2m500mm600mm注:防护用具及用品包括：安全帽、安全网(平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱)、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等.7七、危险性较大的分部分项工程汇总表七、危险性较大的分部分项工程汇总表表 7危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含 5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程;或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。(）2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。（）3、模板工程各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程（）4、起重吊装工程。a大型构件 b 大型设备或设施(）5、脚手架工程 a、高度超过 24m的落地式钢管脚手架;b、附着式升降脚手架,包括整体提升与分片提升;c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台.（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。()7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工(含架桥）;e、特种设备施工；f、网架和索膜结构施工;g、6m以上的边坡施工。()8、大江、大河的导流、截流施工。（）9、港口工程、航道工程。（)10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。(）1、深基坑工程 开挖深度超过5m（含 5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过 5m(含5m),但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程.(），专家论证情况（)。2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（）。3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m,或跨度超过 18m，施工总荷载大于10KN/m，或集中线荷载大于1510KN/m 的模板支撑系统（），专家论证情况（)。4、30m及以上的高空作业的工程（），专家论证情况（）。5、大江、大河中的深水作业工程（),专家论证情况（）。6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程(）,专家论证情况（）。应当组织专家组论证工程注：含有的划“没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。总包单位项目部（盖章)：监理单位(盖章）年月日年月日八、郑重承诺八、郑重承诺本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责,并在施工过程中严格执行，确保安全施工。建设单位(盖章）监理单位（盖章）：8法定代表人:法定代表人：联系人：联系人：（现场代表）（总监理工程师）电话:电话：年月日年月日施工单位（盖章）法定代表人：联系人：电话：（项目经理）年月日（本备案表一式四份，连同审查意见书，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份)9
