外科学 肺及食管疾病.pptx

肺部疾病肺 癌肺大疱（自发性气胸）肺结核的外科治疗支气管扩张的外科治疗第1页/共86页肺部疾病大纲要求一、目的与要求 (一)掌握肺癌的病理分类、诊断方法和治疗原则。二、教学内容 (一)详细讲解：肺癌的病理分类、诊断方法和治疗原则。(二)一般讲解：肺癌的病因、转移途径、临床表现及肺癌的多学科综合治疗。肺结核、支气管扩张症、自发性气胸。第2页/共86页肺癌Lung Cancerv起源于各级支气管粘膜上皮细胞，称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)，临床通称为肺癌。v流行病学:v欧美发达国家、我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。v肺癌发病居男性肿瘤首位。v肺癌发病年龄多在40岁以上。v男女比为35:1。第3页/共86页第4页/共86页“吸烟+六化”导致肺癌高发；人口老龄化、城市工业化、城市现代化、农村城市化、环境污染化、生活方式不良化。第5页/共86页病因长期吸烟:烟草中含有3，4-苯并芘，是致癌物质。烟草中含有镭-226发生的钋-210，有致癌作用。临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋-210。长期接触致癌物质 大气污染 身体内在因素癌前病变分子生物学。第6页/共86页长期接触致癌物质长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另外有砷。第7页/共86页大气污染厂矿烟尘、废气、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析:废气中含有3，4-苯并芘。空气污染质量调查发现工业厂矿的城市空气污染重。临床证实工业发达的城市肺癌发病率高，而且妇女发病逐渐升高。如上海、北京、沈阳、云南个旧等市。第8页/共86页身体内在因素自身免疫状态:有免疫缺陷者代谢活动:有代谢障碍者遗传因素:遗传基因与生长因子的突变和表达变化。第9页/共86页癌前病变长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。第10页/共86页分子生物学基因表达的变化及基因突变:p53基因转化生长因子1基因Mm23-H1基因第11页/共86页病理 肺癌分布部位:右肺左肺，上叶下叶，前段后段。中心型肺癌:起源于主支气管和叶支气管内的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌:起源于段支气管和以下支气管内的肺癌，位于肺的周边部分者。第12页/共86页左上中心型肺癌第13页/共86页右上中心型肺癌第14页/共86页第15页/共86页第16页/共86页组织学分型鳞状细胞癌(鳞癌):最常见，占50%，50岁以上男性，中心型，生长慢，病程长，先淋巴后血转，放化疗敏感。腺癌:女性。年龄小。周围型。生长慢，早血转，晚淋巴。细支气管肺泡癌是腺癌，女性多发病低，分化高，生长慢，晚期转移，X线弥漫(支气管肺炎样变)或结节型。小细胞癌(未分化癌):年轻男性，中心型，恶性高，生长快，早期转移，放化疗敏感但预后差。大细胞癌:少见，中心型，分化低，脑转移后发现，预后很差。混合型肺癌第17页/共86页细支气管肺泡癌弥漫型第18页/共86页肺癌转移途径直接扩散:肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。淋巴转移:常见的扩散途径血行转移:晚期表现。第19页/共86页肺癌的淋巴转移小细胞癌、鳞癌、腺癌癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。第20页/共86页肺癌的血行转移小细胞癌、鳞癌、腺癌癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。第21页/共86页第22页/共86页临床表现与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型多无症状，多经x线检查时发现。主要症状:咳嗽:为刺激性，继发感染时有咳嗽血痰:多为血丝痰，有时少量咯血胸痛:较轻发热:伴阻塞性肺炎呼吸困难:伴肺不张第23页/共86页肺癌分期T1 肿块直径3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵。T2 肿块直径3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上；T3 任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突；T4 任何大小肿块侵及纵隔脏器，伴癌性胸水。第24页/共86页肺癌分期N1 支气管周围或同侧肺门淋巴结转移N2 同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移N3 对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移M1 远处器官转移 第25页/共86页肺癌分期期 T1N0M0、T2N0M0期 T1N1M0、T2N1M0A期 T1N2M0、T2N2M0B期 任何TN3M0、T4N0，N1，N2M0期 M1 第26页/共86页压迫邻近器官、组织或发生远处转移压迫或侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹、声音嘶哑。压迫上腔静脉:上腔静脉综合征:面颈、上肢、上胸静脉怒张，皮下水肿，上肢静脉压升高。侵犯胸膜:胸腔血性积液。侵犯胸膜胸壁:持续性剧烈胸痛。侵入纵隔:压迫食管吞咽困难。上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤或肺上沟瘤):第27页/共86页晚期肺癌胸内症状声音嘶哑头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿，紫红色面容持续剧烈胸痛吞咽困难呼吸困难加重:胸腔积液，膈肌矛盾运动眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛第28页/共86页晚期肺癌胸外症状头痛，恶心呕吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截瘫黄疸第29页/共86页肺癌产生内分泌物质非转移性的全身症状:骨关节综合征杵状指、骨关节痛、骨膜增生等Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛。第30页/共86页肺癌诊断与鉴别诊断 40岁以上定期进行胸部X线普查；中年人久咳不愈或出现血痰或X线肺部块影者，应考虑肺癌可能，进一步作检查。第31页/共86页检查方法1.X线检查:是诊断肺癌的主要手段。2.痰细胞学检查3.支气管镜检查(中心):可病理切片。4.经胸壁穿刺活组织检查(周围)5.胸水检查 6.纵隔镜检查 7.胸腔镜检查:取活检 作病理切片。8.pet-CT 9.转移病灶活检 10.开胸探查第32页/共86页X线检查包括胸透、胸片、断层(肺门、气管及肿快)、支气管造影、CT中心型肺癌胸片:早期胸片可无异常征象(正常胸部征象)阻塞性肺炎:支气管肿块不全阻塞肺叶或全肺不张:支气管完全阻塞肺门块状阴影:肿块增大第33页/共86页中心型肺癌伴肺不张第34页/共86页周围型肺癌胸片肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺节段性肺炎或肺不张肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞肺叶，肺段或小片的类似肺第35页/共86页右上肺周围型肺癌第36页/共86页周围型肺癌及癌性空洞第37页/共86页肺门、气管断层支气管腔突起肿块影，管壁增后不规则，管腔狭窄阻塞纵隔阴影增宽，轮廓波浪形肺门肿块影形态不规则，边缘不齐，呈分叶气管分叉角度增大第38页/共86页支气管狭窄阻塞示意第39页/共86页胸透造影周围肿块断层:肿块密度均匀，轮廓不规则，有分叶。支气管造影:支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。胸透:动态观察膈肌抬高及反常运动(膈麻痹)胸腔积液(胸膜侵犯)第40页/共86页CT扫描清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。周围型肺癌1cm以内也能显示。及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。第41页/共86页右下中心型肺癌第42页/共86页第43页/共86页肺癌纵隔及肺门淋巴结转移第44页/共86页第45页/共86页鉴别诊断肺结核:肺结核球、粟粒性肺结核、肺门淋巴结结核肺部炎症:支气管肺炎、肺脓肿肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤:如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。支气管腺瘤。肺炎性假瘤。纵隔淋巴肉瘤:与中心型肺癌混淆。第46页/共86页结核球第47页/共86页周围型肺癌第48页/共86页细支气管肺泡癌中心型肺癌第49页/共86页肺结核干酪样肺炎中心型肺癌伴肺不张第50页/共86页肺脓肿与癌性空洞肺脓肿内壁光滑，有液平。周围有肺、胸膜炎性变第51页/共86页良性肿瘤 肺 癌第52页/共86页肺癌的治疗 原则:手术为主、结合放化疗、中医药及免疫。手术目的:彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。手术切除率85-97%，30天死亡率2%，5年生存率30-40%。切除范围:决定于病变的部位和大小。周围型肺癌:肺叶切除术；中心型肺癌:肺叶或一侧全肺切除术。支气管袖状肺叶切除术:肺癌位一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常肺叶，避免一侧全肺切除，可切除病变的肺叶及一段受累支气管，再吻合支气管上下切端。支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。第53页/共86页第54页/共86页放化疗放疗:小细胞肺癌敏感，鳞癌次之。术后1月，剂量40-60Gy，疗程6周。放射反应:倦乏、胃纳减退、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。化疗:小细胞肺癌敏感。中医中药。中医中药:免疫疗法:特异性免疫、非特异性免疫:卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。第55页/共86页肺大疱自发性气胸或自发性血气胸瘦长体型青年男性好发胸腔镜治疗是首选：肺大疱切除+胸膜固定手术指征：复发的自发性气胸、巨大肺大疱、特殊职业首次发作也要手术。第56页/共86页第57页/共86页支气管扩张的外科治疗手术指征：反复咯血及反复感染者。病变相对局限。双侧病变者术前需明确出血来源：气管镜术前抗感染，痰量小于50ml/d支气管造影已为高分辨率CT薄层扫描代替。第58页/共86页第59页/共86页肺结核的外科治疗手术多比较困难，出血多；术前术后需规范抗痨治疗；胸廓成形术已基本放弃。第60页/共86页食管疾病第61页/共86页食管疾病大纲要求一、目的与要求 (一)掌握食道癌的诊断和治疗原则。二、教学内容 (一)重点讲解：食道癌的诊断和治疗原则。(二)一般讲解：食道癌的流行病学、病理分类、转移途径和临 床表现。食管良性肿瘤、贲门失迟缓症。第62页/共86页食管癌Esophageal Carcinoma 第63页/共86页食管解剖分段食管长25-28cm。颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。第64页/共86页流行病学（非常中国的一个毛病）全世界每年大约30万人死于食管癌；其中我国有约15万人（鳞癌为主，欧美腺癌多）发病有地理特点：国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在10010万以上的县市有19个。四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。河南林县发病率478/10万，世界高发之一。第65页/共86页病因学亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60。营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼，河南林县饮用水缺钼。饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流。第66页/共86页病理中段50 下段30上段少见，颈段更少组织学分型:鳞癌:90腺癌:17(国外报道达30)未分化癌:常见癌肉瘤:少见贲门部腺癌多于鳞癌，可伸入食管。第67页/共86页临床大体分型早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。中晚期:髓质型:最常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。放疗不敏感，切除率低，预后不良。蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。第68页/共86页扩散与转移直接浸润:喉气管支气管、肺主A、喉返N。淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性。首先转移:食管旁LN。颈段颈深LN和锁骨上LN上段食管旁LN颈部LN中段:向上气管旁LN、颈深LN，向下贲门旁LN、胃左动脉旁LN下段上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN。血行转移:晚期，肝、肺、骨。第69页/共86页分期中国1976年版国际抗癌联盟版第70页/共86页临床表现 早期五感:梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、疼痛感。中晚期:吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。呕吐:不含胆汁和胃液呈粘液状。贲门癌:便血、贫血。体重下降及恶病质。体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。第71页/共86页邻近器官受累喉返神经声嘶；颈交感神经节Horner综合症；主动脉大量呕血；气管及支气管气管食管瘘；膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；肝转移黄疸、腹水锁骨上LN转移锁骨上肿块。第72页/共86页诊断 病史:中年以上，吞咽不适或困难者。X线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。食管拉网:阳性率90%，普查，1971年河南医大沈琼教授首创。食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。CT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。第73页/共86页鉴别诊断食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄食管炎、食管憩室等第74页/共86页外科治疗 外科手术是食管癌治疗的首选方案。我国食管外科始于1940年，吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。目前手术切除率已达8095，手术死亡率仅23，术后5年生存率为2530，I期食管癌更高达90以上，已处于世界先进水平。第75页/共86页手术适应症:只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。病变长度7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。禁忌症:恶液质；III期(T4、任何N、M0)和 期；有重要脏器器质性病变，不能耐手术。第76页/共86页手术方法开胸术:左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。非开胸术:最常用食管内翻拔脱术。缺点:非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。贲门癌:肿镏切除，食管胃吻合术或全胃切除术。要求:食管切除肿瘤上下距离5-8cm，并相应淋巴清扫。第77页/共86页消化道的重建多以胃代食管更符合生理既往胃大部切除史者行结肠(空肠)代食管不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。第78页/共86页姑息性手术对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术：B.食管腔内置管术；C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。（要严格掌握适应症，营养管置入+营养液）第79页/共86页术后并发症吻合口瘘:最严重，术后一周左右，发生5，死亡50%。肺部并发症:常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.42.6其他:心律失常、房颤多见第80页/共86页放疗单纯性放疗:颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；放疗联合手术:术前放疗:放疗后2-3周手术，有外浸的期病人使肿瘤缩小，提高切除率；使肿瘤缩小，提高切除率；降低淋巴神经的转移率；提高生存率。降低淋巴神经的转移率；提高生存率。术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。第81页/共86页化疗适应症:不宜手术或放疗的病人。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。第82页/共86页食管良性肿瘤平滑肌瘤多见、间质瘤次之手术治疗：内镜治疗或开胸治疗。内镜下治疗发展势头迅猛。第83页/共86页贲门失迟缓症典型食管造影片：鸟嘴征食管下端肌层切开术+抗返流手术第84页/共86页谢谢大家！第85页/共86页感谢您的观看！第86页/共86页