慢性肺源性心脏病临床路径.doc.pdf

慢 性肺 源 性心 脏病 临床 路径(2012)慢性肺源性心脏病临床路径一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9）（二）诊断依据根据临床诊疗指南呼吸病学分册及内科学（第 7 版）1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3.辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上 1 加 2 条或 1 加 3 条并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南呼吸病学分册及内科学（第 7 版）1.积极控制感染源。2.通畅呼吸通道，控制性氧疗。3.纠正心力衰竭。4.抗凝治疗5.并发症的治疗如纠正酸碱失衡及电解质紊乱、纠正心律失常等。6.中医辩证治疗。（四）标准住院日为15-30 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：I27.9 慢性肺源性心脏病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体、血沉、C 反应蛋白（CRP）、B 型钠酸肽（BNP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查（痰培养、痰涂片革兰氏染色、痰找抗酸杆菌、结核抗体、支原体抗体、军团菌抗体）；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部 CT、腹部彩超、心肌酶检查、双下肢静脉彩超等。（七）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定 72 小时以上。（八）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。（九）疗效判断标准。依据临床疾病诊断与疗效判断标准（科学技术文献出版社）治愈标准1.呼吸道感染、心力衰竭（心衰）、呼衰得到控制。2.心电图、肺动脉检查恢复正常好转标准呼吸道感染基本控制，心力衰竭（心衰）、呼衰纠正或明显改善。二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病患者姓名：性别：月日年龄：门诊号：年时间住院号：年日住院日期：出院日期：住院期间月标准住院日：15-30天住院第 1-3 天询问病史及体格检查 上级医师查房，明确诊断果主要诊疗工作进行病情初步评估，评估辅助检查 的结病情严重程度分级上级医师查房 根据患者病情 调整治疗方案，处理可能发生的并发症中医医师查房，四诊合参，辨证论治明确诊断，决定诊治 指导吸入装置 的正方案确应用开化验单 住院医师书写 病程记录完成病历书写长期医嘱：内科护理常规低盐饮食记录 24 小时出入量（根据病情）情）测(必要时)长期医嘱：内科护理常规一/二 级 护 理 常 规（根据病情）情）测(必要时)抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：对症治疗析（必要时）一/二 级护理常 规 控制性氧疗（根据病控制性氧疗（根据病 心电、血氧饱和度监心电、血氧饱和度监 吸痰（必要时）重点 吸痰（必要时）医 抗菌药物、祛痰剂、嘱支气管舒张剂、血管 纠正酸碱失衡 和电活性药、利尿剂纠正酸碱失衡和电解质紊乱保护剂（必要时）临时医嘱：便常规糖皮质激素、胃黏膜 根据病情调整药物血常规、尿常规、大 复查血常规、血气分肝肾功能、电解质、异常指标复查血气分析、血沉、D-二聚体、C 反应蛋白、心肌酶学、B 型钠酸肽、凝血功能、感染性疾病筛查病原学检查（结核抗体、支原体抗体、痰培养、痰涂片、痰找结核菌）、胸片、心电图、超声心动图、肺功能、腹部超声胸部 CT、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡、量出为入预防深静脉血栓（必要时）介绍病房环境、设施 观察患者一般 情况和设备及病情变化主要入院护理评估，护理 观察疗效及药 物反计划应观察患者情况指导氧疗、按医嘱指导患者吸氧 指导患者有效 的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育护理工作动静脉取血，用药指导进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查情 1.变 2.异病无有，原因：无有，原因：1.2.记录护士签名医师签名时间出院前 1-3 天出院日 完成出院小结 向患者交待出 院后注意事项 预约复诊日期主上级医师查房要评估治疗效果诊确定出院日期及出疗作重点院后治疗方案记录长期医嘱：基本同前工 完成上级医师查房出院医嘱：出院带药 门诊复诊根据病情调整医临时医嘱：嘱根据需要，复查有关检查观察患者一般情况作用和副作用（根据需要）理出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）帮助患者办理 出院手续 出院指导主观察疗效、各种药物要理作护 指导呼吸康复训练工 恢复心理与生活护病无有，原因：无有，原因：情 1.变 2.异1.2.记录护士签名医师签名附：慢性肺源性心脏病中医辩证治疗（参考中医内科学（人民卫生出版社）慢性肺源性心脏病多以咳嗽、喘息、水肿为主要临床表现，属于中医“肺胀”、“喘证”、“水肿”等范畴。中医辨证治疗如下：1.痰浊壅肺 治法化痰降气健脾益肺 苏子降气汤加减2.痰热郁肺 治法清肺化痰降逆平喘 桑白皮汤加减3.阳虚水泛 治法温肾健脾化饮利水 真武汤和五苓散4.痰蒙神窍治法涤痰开窍熄风涤痰汤加减5.肺肾气虚 治法补肺纳肾降气平喘 补肺汤加减6.气虚血瘀 治法益气活血止咳化痰 生脉散加减