护理基本技能--基础操作.pdf

护护 理理 基基 本本 技技 能能-基基 础础 操操 作作(共共3 3 5 5-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-)页页第一章第一章 基础护理操作基础护理操作无菌技术无菌技术-无菌持物钳及无菌容器的使用无菌持物钳及无菌容器的使用日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的内容1、无菌持物钳用于取放和传递无菌物品。2、无菌容器用于盛放无菌物品并保持其无菌状态。1、2、3、操作目的。需要夹取的物品种类。操作环境是否整洁、宽敞。标准分5 分扣分标准A B C D2 1 0 03 2 1 03 2 1 03 2 1 04 3 2 11 0 0 02 1 0 02 1 0 0评 估10 分准 备流 程注意事项1、护士：见无菌技术操作原则。2、环境：见无菌技术操作原则。3、用物：放置于有盖的无菌干燥罐内的无菌持物钳、无菌有盖容器、放置无菌物品的容器（必要时）。1、检查有效期、无菌容器的密封性及内装物品名称。2、取出无菌持物钳：打开无菌罐的上半盖；钳端闭合,垂直取出；保持钳端向下,就近取出无菌无品。3、取出无菌物品：打开无菌容器盖，其无菌面朝上放在稳妥处；取出无菌物品。4、用毕盖好容器盖。5、放回无菌持物钳：钳端闭合，垂直放入无菌罐内；松开轴节，盖好罐盖。1、无菌持物钳不能触及未消毒的物品，不能用于换药、消毒皮肤及夹取油纱布。2、远处取物时，将无菌持物钳及无菌罐一起移至取物处使用。3、打开或关闭容器盖时，手不可触及盖的边缘及内面。4、手持无菌容器时，应托住容器底部，不可触及容器边缘及内面。5、无菌持物钳及无菌罐定期更换（8 小时更换一次，如手术室、门诊用量大时就 4 小时更换消毒），无菌容器定期（每周消毒一次）消毒。6、取物时前臂不可跨越无菌区。7、取出的无菌物品未用完,不可放回。25 分10 分15 分20 分5 分10 分10 9 8 74 3 2 15 4 3 26 5 4 310 9 8 710 9 8 75 4 3 26 5 4 34 3 2 15 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 0 0 01 0 0 0 0 0 0 0 0 08、如有污染或可疑污染，应重新更换消毒。评 价1、2、遵守无菌技术操作原则。无菌持物钳、无菌容器及无菌物品未被污染。15 分7 6 5 48 7 6 5无菌技术无菌技术-取无菌溶液取无菌溶液日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估取出并使用无菌溶液1、2、1、2、准 备无菌溶液的种类、使用目的及瓶身的清洁度。操作环境是否整洁、宽敞。护士：见无菌技术操作原则。环境：见无菌技术操作原则。5 分盘、盛无菌溶液的无菌容器、棉签、消毒溶液、笔、纱布（无菌）。1 0 0 01 0 0 03 2 1 0内容标准分5 分10 分扣分标准A B C D5 4 3 25 4 3 25 4 3 23、用物：无菌消毒溶液瓶内盛无菌溶液、开瓶器、弯31、检查无菌溶液：检查瓶签：溶液名称、剂量、浓度、有效期；检查瓶盖有无松动；检查瓶盖有无松动；检查瓶身有无裂痕；检查溶液有无沉淀、浑浊、变质、变色。2、备好无菌容器和弯盘3、倾倒无菌溶液：流 程撬开铝盖；打开瓶塞不污染；手持溶液瓶，瓶签向手心；倒少量溶液冲洗瓶口至弯盘内；由冲洗处倒出溶液至无菌容器内；塞好瓶塞；自瓶口分别向上、向下消毒瓶塞上翻部分和瓶口；盖好瓶盖。4、注明开瓶日期和时间。注意事项1、2、瓶口不可触及手或其他物品。不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液，已倒5 分3 2 1 02 1 0 05 4 3 215 分5 4 3 25 4 3 220 分5 分30 分5 分8 7 6 52 1 0 03 2 1 07 6 5 45 4 3 23 2 1 04 3 2 13 2 1 03 2 1 02 1 0 05 4 3 26 5 4 34 3 2 15 4 3 2出的溶液不可再倒回瓶内。1、遵守无菌技术操作原则。无菌溶液未被污染，取液量准确。瓶签未浸湿，液体未溅湿桌面。评 价2、3、无菌技术无菌技术-无菌包的打开及使用无菌包的打开及使用日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的取出并使用无菌物品1、评 估2、无菌包内的物品名称及使用目的。操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干10 分内容标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 24 3 2 16 5 4 3燥。41、准 备2、3、护士：见无菌技术操作原则。环境：见无菌技术操作原则。用物：无菌包、无菌持物钳、无菌容器或区5 分1 0 0 01 0 0 03 2 1 0域、笔、纸。检查无菌包名称、有效期、是否包裹完好、有无潮湿或破损；无菌包放清洁、干燥、平坦处。一次性用完流 程解开系带卷起，一手托无菌包，另一手打开上角将系带卷起夹在托包手指缝中；托包手在包布外抓住包内物品；先后打开其它三角并抓住；将包内物品递送至无菌区；包布折叠放妥。无菌包至清洁、干燥、平坦处；一次未用完解开系带卷起，用拇、食指揭开包布外角、左右角及内角；持无菌钳取出所需无菌物品；按原折痕包好；系带缠绕；注明开包时间，待用；24 小时仍未用完应重新消毒。注意事项1、2、1、2、手不可触及包布内面。无菌物品递送时，无菌面应朝向无菌区域。遵守无菌技术操作原则。无菌物品及无菌包布的内面未被污染。45 分45 分15 分10 9 8 75 4 3 27 6 5 45 4 3 215 13 11 915 13 11 93 2 1 05 4 3 27 6 5 415 13 11 95 4 3 25 4 3 25 4 3 23 2 1 05 分2 1 0 03 2 1 07 6 5 48 7 6 5评价15 分无菌技术无菌技术-铺无菌盘铺无菌盘日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的内容提供无菌区,放置无菌物品。5标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 21、2、评 估操作目的。操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干10 分2 1 0 04 3 2 14 3 2 1燥。3、治疗盘和无菌巾大小是否合适，治疗盘是否干燥、清洁。1、护士：见无菌技术操作原则。2、环境；见无菌技术操作原则。3、用物：治疗盘、无菌巾包、无菌持物钳、无菌物品、纸、笔。1、检查无菌巾包有效期，是否包裹完好，有无潮湿或破损。2、打开无菌巾包：解开系带，卷放于包下；逐层打开无菌巾包。3、取出无菌巾：用无菌持物钳取出一块无菌巾放于治疗盘内。4、关闭无菌巾包：按原折痕包好无菌巾包，系带横形缠绕；注明开包时间。5、铺盘：纵折法双手持无菌巾上层两角外面抖开（横折法双手持无菌巾横中线外面）；对折铺于治疗盘上；将上层无菌巾扇形折叠打开，开口边向外；放入无菌物品；拉平上层无菌巾，边缘对齐盖好；开口处向上两折，两侧边缘向下一折。6、注明铺盘时间：1、2、3、4、手不可触及包布内面。铺无菌盘的区域必须清洁、干燥。如包内物品被污染或包布受潮，须重新灭菌。无菌巾、无菌面不可触及衣袖和其他有菌物准 备5 分1 0 0 01 0 0 03 2 1 010 9 8 75 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 24 3 2 13 2 1 05 4 3 23 2 1 03 2 1 02 1 0 05 4 3 2 0 0 0 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 010 分10 分5 分10 分20 分5 分流 程注意事项5 分品。5、无菌盘在 4 小时内有效。6、注意布局，不得跨越无菌区。1、2、遵守无菌技术操作原则。无菌物品、无菌巾包布的内面及无菌巾的无菌15 分5 4 3 25 4 3 25 4 3 2评 价面未被污染。3、无菌巾内的物品放置合理，无菌巾折叠的大小适宜。6无菌技术无菌技术-戴、脱无菌手套戴、脱无菌手套日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的内容在治疗、护理中确保无菌效果。1、操作目的。2、无菌手套的大小。3、是否需要修剪指甲。4、操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干燥。1、2、护士：见无菌技术操作原则。环境：见无菌技术操作原则。标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 21 0 0 03 2 1 02 1 0 04 3 2 11 0 0 05 分1 0 0 03 2 1 010 9 8 75 4 3 26 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 36 5 4 310 8 6 45 4 3 21 0 0 02 1 0 02 1 0 0评 估10 分准 备3、用物：无菌手套包（内有无菌滑石粉）、弯盘。1、2、3、一次性提取检查无菌手套有效期及手套尺码。打开手套袋，滑石粉润滑双手。戴手套：两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折部分，取出手套（稍向前方提出）；对准五指戴上一只手套；戴手套的手指插入另一只手套的反折部内面；10 分5 分30 分戴上另一只手套；法将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。流 程一手拎起手套袋开口处，另一手捏住手套反折部分分取出手套；次对准五指戴上；提掀开另一只手套袋口，戴好手套的手指插入另一取只手套的反折面，取出手套；法戴上另一只手套；将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。4、脱手套：手套翻转脱下。5、终末处理：1、手套袋系带及滑石粉不能污染手套袋内面。2、未戴手套的手不可触及手套外面；戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。3、脱手套时，不可用力强拉手套边缘或手指部分。10 分5 分注意事项5 分7评 价1、2、3、遵守无菌技术操作原则。系带、滑石粉未污染手套及无菌区。手套未被污染或破损。15 分5 4 3 25 4 3 25 4 3 2附：无菌技术操作原则附：无菌技术操作原则1、环境准备：无菌操作室及操作台面清洁、宽敞、定期消毒，台面保持干燥、平坦；操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬；物品布局合理。2、个人准备：戴好帽子和口罩，洗手，必要时修剪指甲，取下手表，穿无菌衣，戴无菌手套。3、明确无菌物品和非无菌物品：无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志；无菌物品不可暴露于空气中，应保存于无菌包或无菌容器中；无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为 7 天，过期或受潮应重新灭菌；无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。4、明确无菌区与非无菌区：进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品；避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；非无菌物品应远离无菌区。8铺床法铺床法-备用床备用床日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估内容保持病室整洁、美观，准备接收新病人。1、检查床部位有无破损、松动。2、选择大小合适的床单、被套。3、根据季节增减被褥。1、环境：病室内无病人进行治疗或进餐。10 分标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 24 3 2 14 3 2 12 1 0 01 0 0 0准 备2、用物：床、床垫、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套、护理车。3、护理人员：脱下手表，洗手。1、备齐用物至床旁，移开床旁桌距床 20 厘米、床旁椅至床尾 15 厘米，用物按顺序置于椅上，翻转床垫。2、铺床基：将大单中缝对齐床中线后分别散开；铺近侧床头，折斜角（直角）塞于床垫下，同法铺近侧床尾；中部拉紧塞于床垫下；同法铺对侧床基。5 分3 2 1 01 0 0 03 分25 分3 2 1 06 5 4 37 6 5 45 4 3 27 6 5 45 4 3 24 3 2 16 5 4 34 3 2 16 5 4 33 2 1 02 1 0 0流 程、套被套（“S”形）：将被套中缝对齐床中线后散开；打开被套上层至 1/3 处；放入“S”形折叠的棉胎；展开棉胎，平铺与被套内；盖被上缘平床头或距床头 15 厘米，两侧边缘内折平床沿，尾端塞于床垫下或内折平床尾。4、套枕套：拍松枕芯，套上枕套；开口背门从床尾拉至床头。5、移回床旁桌、椅。5 分25 分92 分2 1 0 0操作中要注意节力原则：铺床前应将用物备齐，按使用顺序放置；铺床时，身体应靠近床边，5 分5 4 3 215 分5 4 3 22 1 0 03 2 1 05 4 3 2注意事项上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，有助于扩大支撑面，增加身体稳定性，既省力，又能适应不同方向操作，同时手和臂的动作要协调配合，尽量用连续动作，避免过多的抬起、放下、停止等动作，以节省体力消耗，缩短铺床时间。1、床单平紧。评 价2、棉胎与被套吻合良好，被头充实，盖被平整，两边内折对称。3、枕头平整充实。4、注意节力原则。铺床法铺床法-卧有病人床更换床单卧有病人床更换床单日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的内容1、保持病床清洁、干燥；保持病房整洁、美观。2、促进病人舒适，预防压疮等并发症。1、病人的病情，有无活动限制，是否需要便器及更换衣裤。2、床单元的清洁程度，床支架是否支撑，环境是否安全以及室内温度等。3、评估病人的心理反应及理解程度，解释操作目的。1、护士：必要时戴手套。2、病人：必要时协助排便。3、环境：病室内无病人进行治疗或进餐；酌情关门窗、调节室温；必要时遮挡病人。4、用物：大单、中单、被套、枕套、床刷套上湿布套、衣裤（必要时）、护理车。（原橡胶单留用）标准分5 分扣分标准A B C D3 2 1 02 1 0 04 3 2 1评 估10 分4 3 2 12 1 0 01 0 0 01 0 0 05 分1 0 0 02 1 0 0准 备101、移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架；松开床尾盖被。2、铺近侧床基：移枕于对侧，协助病人翻身，背对护士侧卧一边；松近侧各单；中单卷起塞入病人身下，橡胶中单去尘搭病人身上留用；大单卷起塞入病人身下，床垫去尘（从床头到床尾湿扫）；清洁大单中线与床中线对齐，对侧 1/2 塞于污大单下；铺好近侧床基；放平橡胶单，铺中单，橡胶单及中单一并塞于床垫下。3、铺对侧床基：移枕于近侧，协助病人翻身，面向护士；转至对侧撤去污大单及中单置护理车下层；依次将大单、橡胶单、中单拉平铺好。2 分13 分12 分22 分5 分2 分2 分2 分2 1 0 02 1 0 01 0 0 02 1 0 02 1 0 03 2 0 02 1 0 01 0 0 03 2 1 04 3 2 15 4 3 22 1 0 04 3 2 12 1 0 02 1 0 05 4 3 23 2 1 04 3 2 12 1 0 02 1 0 01 0 0 02 1 0 02 1 0 02 1 0 01 0 0 0流 程4、套被套：移枕至床头中央，帮助病人仰卧；清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下 1/3；棉胎在污被套内折成“S”形；取出棉胎置于清洁被套下 1/3 处；棉胎与被套吻合；撤去污被套于护理车下层；盖被折成被筒，尾端塞于床垫下或内折平床尾。5、套枕套：一手托起病人头颈部，另一手取出枕头；撤去污枕套，套上清洁枕套；枕头置于病人头下。6、安置病人。7、移回床旁桌、椅，开窗通风。8、终末处理。1、协助病人翻身时，不得有拖、拉、推等动作，应运用力学原理。注意事项2、操作中要注意节力原则；动作轻柔、幅度小，避免灰尘飞扬。3、中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤直接接触。4、操作中注意观察病人病情、保暖以及保护病人隐私。1、注意病人保暖、安全、舒适，观察病人病情变化。5 分1 0 0 01 0 0 02 1 0 05 4 3 2评 价2、病人理解操作目的，配合操作。3、同备用床。15 分4 3 2 16 5 4 3铺床法铺床法-麻醉床麻醉床日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估内容1、便于接收手术后的病人。2、病人安全、舒适，预防并发症。3、避免床上用物被污染，便于更换。1、病人的病情、手术部位和麻醉方式。2、术后可能需要的抢救或治疗物品等。3、检查床部位有无破损、松动；床单、被套大小是否合适；是否需要增减被褥或调节室温。1、环境：病室内无病人进行治疗或进餐；拆除原有大单、被套、枕套。2、用物：（1）同备用床，另加橡胶单、中单各两条、别针两枚、床刷及套、弯盘。（2）麻醉护理盘：无菌巾内放开口器、压舌板、舌钳、牙垫、标准分5 分扣分标准A B C D2 1 0 02 1 0 01 0 0 04 3 2 13 2 1 03 2 1 01 0 0 03 2 1 010 分准 备5 分11流 程注意事项评 价通气导管、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞管、吸痰管、纱布数块、无菌巾外放血压计、听诊器、护理记录单、笔、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、棉签、电筒等。（3）床边用物：输液架、吸痰器、氧气筒或中心供氧装置、胃肠减压器等。3、护理人员：脱下手表，洗手。1、移开床旁桌、床旁椅，用物按顺序置于椅上，从床头向床尾翻转床垫。2、铺床基：按备用床法铺好近侧床基；距床头 50 厘米处或根据手术部位铺橡胶单及中单，边缘塞入床垫下；齐床头铺另一块橡胶单及中单；同法铺好对侧床基、橡胶单及中单。3、套被套：同铺备用床法套被套，但尾端向内反折与床尾齐；盖被扇形三折于一侧床沿，开口对门。4、套枕套：拍松枕芯，套枕套；开口端背门立于床头，别针固定。5、移回床旁桌，床旁椅放于背门床侧。6、放妥麻醉护理盘及床边用物。7、终末处理。1、操作中要注意节力原则。2、铺麻醉床时应将全部被单换为清洁被单。3、第一块橡胶单及中单应根据病人的手术部位和麻醉方式放置。4、中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤直接接触。5、视季节及室温增减盖被或调节室温，必要时给予热水袋。1、同备用床。2、床单位舒适、安全。3、麻醉护理盘用物齐全。1 0 0 03 分25 分20 分5 分2 分3 分2 分3 2 1 07 6 5 46 5 4 35 4 3 27 6 5 412 11 10 98 7 6 53 2 1 02 1 0 02 1 0 03 2 1 02 1 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 06 5 4 33 2 1 06 5 4 35 分15 分口口 腔腔 护护 理理日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的2、去除口臭，增进食欲。3、观察口腔病情变化。1、病人的病情、口腔卫生状况及自理能力。2、检查病人的黏膜、牙龈、舌苔、义齿、口腔酸碱度、口唇、气味等。3、评估病人的心理反应及理解程度，讲解操作目的。1、护士：戴手套（必要时）。2、病人：取出义齿。3、用物：治疗盘内放治疗碗、足量无菌棉球、漱口液、镊子、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、ph 试纸、手电筒，漱口杯内备温开水及吸水管，必要时备石蜡油、开口器、外用药、棉签、吸引器、吸痰管等。1、备齐用物至床旁向病人解释；病人取侧卧位或仰卧侧、头偏向一侧；治疗巾围于劲下；弯盘置口角旁。5 分46 分5 4 3 23 2 1 03 2 1 04 3 2 11 0 0 05 分1 0 0 03 2 1 0内容1、保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染。标准分5 分扣分标准A B C D2 1 0 01 0 0 02 1 0 03 2 1 0评 估10 分4 3 2 13 2 1 0准 备流 程2、清洁口腔：（1）漱口：协助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至弯盘，数次。（2）擦洗：12嘱病人咬合上下齿；压舌板撑开左侧颊部（视病人情况而定）；沿齿纵向擦洗左外侧面；由上而下，由内而外洗向门齿；同法擦洗右外侧面；嘱病人张口；擦洗左上内侧、左上咬合面，擦洗左下内侧、左下咬合面及左颊部。同法檫洗右侧；擦洗舌面及硬腭部；温开水漱口；擦干口唇及面部。3、观察口腔，处理口腔溃疡及口唇干裂，撤去治疗巾。4、安置病人舒适位。5、整理床单元，清理用物，记录。1、根据口腔情况选择合适的漱口液。2、义齿用冷开水刷干净，佩带或放在清水中备用，每日更换清水一次。3、口唇干裂者，先用温水湿润，再张口检查，防止出血，擦洗后涂上石蜡油。4、擦洗动作轻柔，勿损伤黏膜及牙龈；擦洗牙齿内外面时应纵向擦洗，由内而外；弧行擦洗颊黏膜；擦洗硬腭及舌面时勿伸入过深，以免引起恶心；每次擦洗只用一个棉球，而且棉球不宜过湿。5、长期应用抗生素者应注意观察有无霉菌感染。6、昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入；如痰液过多应及时吸出1、未损伤牙龈、黏膜，未引起恶心，棉球湿度适宜。5 分2 分2 分4 3 2 14 3 2 14 3 2 12 1 0 06 5 4 36 5 4 34 3 2 12 1 0 04 3 2 15 4 3 22 1 0 02 1 0 0 0 0 0 0 0 01 0 0 0注意事项5 分1 0 0 01 0 0 01 0 0 04 3 2 1评 价2、病人口腔清洁、湿润、无异味，感觉舒适。3、掌握病人目前口腔病情。4、病人和家属获得口腔卫生知识及技能，病人理解、配合操作。15 分4 3 2 14 3 2 13 2 1 0鼻鼻 饲饲 法法日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估内容对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。1、病人的病情、治疗及合作程度。2、解释操作目的及配合方法。3、鼻腔情况：鼻黏膜有无肿胀、炎症、有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。1、病人：取坐位或半坐位，或根据病情安置体位。2、护士：戴口罩，必要时戴手套，查对、确认病人。3、用物：治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、50ml 注射器、纱布数块、石蜡油、汽油或乙醚、棉签、胶布、治疗巾、夹子、别针、压舌板、听诊器、温开水、鼻饲液（温度 3840 度）。标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 23 2 1 03 2 1 04 3 2 110 分准 备5 分1 0 0 01 0 0 03 2 1 013流 程1、核对确认病人。2、解释插管过程及注意事项、嘱病人取坐位或仰卧位；颔下铺治疗巾，清洁鼻腔；润滑胃管前端；量胃管插入的长度 4555cm（发际-剑突）；自鼻孔插入胃内；插入 1015cm,嘱病人做吞咽动作，继续插入至预定长度；检查口腔内有无胃管盘曲。3、检查胃管是否在胃内方法有三种：用注射器抽吸，抽出胃液；注入 10ml 空气，用听诊器在胃部能听到气过水声；将胃管末端放入盛水的碗中，无气体逸出。4、胶布固定胃管。5、注入鼻饲液：插管后至少休息 1520 分钟待胃肌收缩平息，再进行鼻饲注入少量温开水注入流质或药液注入少量温开水清洗胃管；纱布包好胃管末端、反折、夹紧、固定。6、安置病人，整理床铺。7、清理用物。8、拔管：颔下置弯盘；轻撕胶布；夹紧胃管末端迅速拔出。9、清洁鼻腔、协助病人取舒适位。10、终末处理。11、整理用物，记录。1、每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内。2、鼻饲后保持半卧位 2030 分钟。3、长期鼻饲者每日做口腔护理 2 次。4、昏迷病人插管时先将头后仰，插入 1015cm 后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入胃管。5、每次鼻饲量不超过 200ml,间隙时间不少于 2 小时。6、插和拔管动作轻，防损伤食道黏膜，边拔边用纱布擦管，防管内余液误吸入气管。7、鼻饲药物要研细末变成水溶液。8、拔管后注意观察病人进食情况，严密观察常见合并发症。1、病人理解插管的目的，主动配合。2、操作达到预期的治疗目的，病人安全。17 分9 分4 分10 分2 分2 分10 分2 分2 分2 分2 1 0 02 1 0 02 1 0 02 1 0 02 1 0 03 2 1 03 2 1 01 0 0 03 2 1 03 2 1 03 2 1 04 3 2 13 2 1 04 3 2 13 2 1 02 1 0 02 1 0 02 1 0 01 0 0 07 6 5 42 1 0 02 1 0 02 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 0 0 07 6 5 48 7 6 5注意事项5 分评 价15 分氧氧 气气 吸吸 入入日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估内容供给病人氧气，改善缺氧症状。1、病人的病情，意识状况、缺氧程度，鼻腔黏膜及有无分泌物堵塞等。2、病人的心理状态，合作程度。3、解释目的、过程及配合方法等。标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 24 3 2 110 分3 2 1 03 2 1 0141、环境：周围无烟火及易燃品。准 备2、用物：氧气装置一套，湿化瓶内放湿化液。治疗盘内放盛水容器（内盛冷开水）、弯盘、橡胶管、玻璃接管、鼻导管、鼻塞或面罩、纱布，棉签、胶布。1、中心供氧：将流量表接头插入墙上氧气出口，并对齐各固定孔，用力插入；向外轻轻拉接头，证实已接紧；连接用氧装置；检查接头及管道是否漏气，氧气流出是否通畅。2、给氧：（1）鼻导管给氧：清洁鼻腔，连接鼻导管，打开氧气，按需调节氧流量；查氧气流出是否通畅，湿润鼻导管前端；将导管插入鼻腔，长度适宜（自鼻尖至耳垂 23 长度）；固定鼻导管于鼻翼两侧及面颊部。（2）面罩给氧：打开氧气，调节氧流量，将面罩置于患者口鼻部，松紧带固定好1 0 0 05 分4 3 2 110 分15 分5 分15 分3 分5 分2 分2 1 0 02 1 0 02 1 0 04 3 2 14 3 2 14 3 2 14 3 2 13 2 1 02 1 0 02 1 0 01 0 0 05 4 3 25 4 3 25 4 3 23 2 1 05 4 3 22 1 0 01 0 0 05 分2 1 0 02 1 0 05 4 3 215 分5 4 3 25 4 3 2流 程（3）鼻塞给氧：清洁鼻腔，将鼻塞连接橡胶管，打开氧气，调节氧流量，将鼻塞塞入 鼻孔内。3、观察、记录：记录开始用氧时间；观察用氧情况；用纱布包裹导管拔出。4、停止用氧：关流量表；分离鼻导管。记录停止用氧时间。5、安置病人。6、终末处理。7、记录1、注意用氧安全，切实做好四防：防火、防油、防热、防震。注意事项2.、使用及停用氧气时严格执行操作程序，使用氧气时，先调后用，停用氧气时，先拔后关。3.、使用过程中，观察病人缺氧改善情况。排除影响用氧效果的因素，按需提高调节流量。1、湿化液配制及氧流量调节符合病情需要。评 价2、插入鼻导管时病人无不适，鼻导管固定良好。3.、用氧效果好，各缺氧症状有所改善。雾雾 化化 吸吸 入入日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目内容标准分扣分标准A B C D15目 的1、使药液吸入呼吸道，达到解痉、祛痰、消除炎症等治疗效果。2、湿化呼吸道。1、病人的病情、治疗情况、口腔黏膜及呼吸道通畅情况。2、病人的心理状态、合作程度。3、解释目的、时间及配合方法。1、病人：取舒适体位。2、环境：有电源。3、用物：超声雾化吸入器一套、水温计、弯盘、冷开水、治疗巾、药液。1、查仪器部件是否完好。2、安装雾化器、加药。水槽内加冷开水至水位线；配制药液，加入雾化罐内；旋紧罐盖，连接雾化器主件及螺纹管。3、备齐用物带至床边：向病人解释目的、过程及注意事项；病人取舒适体位，治疗巾围病人颌下。4、接通电源预热 3-5 分钟。5、打开雾化开关，即工作开关。6、调至所需时间（一般每次 1520 分钟），按需调节雾量。7、将“口含嘴”放入病人口中，指导病人深呼吸。8、治疗毕，取下口含嘴，关雾化开关，再关电源开关。9、擦干病人面部，病人卧位舒适。10、终末处理。11、记录1、使用前检查雾化器性能。2、操作中注意不要损坏水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜3、水槽内切忌加入热水，水槽内水温超过 60 度或水量不足时，应关闭雾化器，调换或加冷开水。4、连续使用雾化器时，中间需间隔 30 分钟。5、每次使用完毕，将雾化罐和口含嘴浸泡于消毒液内1 小时；若一病员单独用，每次用完只须清洗，冷开水冲净，一疗程结束后进行总消毒。1、各部件及管道衔接好，无漏气。2、病人配合，了解目的。3、病人感觉舒适，达到治疗目的。5 分3 2 1 02 1 0 04 3 2 13 2 1 03 2 1 01 0 0 01 0 0 03 2 1 0评 估10 分准 备5 分15 分2 分5 分5 分5 分10 分5 分5 分5 分3 分流 程2 1 0 05 4 3 25 4 3 23 2 1 01 0 0 01 0 0 05 4 3 25 4 3 25 4 3 210 8 6 45 4 3 25 4 3 25 4 3 23 2 1 0注意事项5 分1 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 0评 价15 分5 4 3 25 4 3 25 4 3 2生命体征测量生命体征测量-体温、脉搏、呼吸的测量体温、脉搏、呼吸的测量日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分16项 目目 的评 估内容观察体温、脉搏、呼吸的变化，为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。1、病人的年龄，病情、意识状况及治疗情况。2、病人的心理状态，合作程度。3、解释目的、注意事项及配合方法。1、病人：30 分钟内无进食，活动，热、冷敷，洗澡，坐浴，灌肠及情绪激动等。2、用物：体温计、纱布、弯盘、秒表，听诊器。标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 23 2 1 04 3 2 13 2 1 02 1 0 03 2 1 05 4 3 24 3 2 13 2 1 03 2 1 03 2 1 02 1 0 03 2 1 02 1 0 02 1 0 02 1 0 03 2 1 03 2 1 02 1 0 03 2 1 05 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 25 4 3 2 0 0 0 0 0 01 0 0 0 0 0 01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 4 3 25 4 3 25 4 3 210 分准 备5 分测体温测体温1、检查体温计刻度是否在 35 度以下。2、根据病情选择测量体温的方法。（1）口腔测量 口表水银端斜放于舌下热窝处；嘱病人闭口，勿用牙咬体温表；3-5 分钟取出。（2）腋下测量解开衣袖，用纱布擦干一侧腋下；将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤；曲臂过胸，夹紧体温表；8-10 分钟取出。（3）直肠测量暴露肛门；润滑肛表；将肛表水银端轻轻插入肛门 3-4cm 固定；3 分钟取出，擦净肛门。3、擦净体温表。4、看明度数，体温表甩至 35 度以下。流 程测脉搏、呼吸测脉搏、呼吸1、病人近侧手臂腕部伸展，置舒适位置。2、将食指、中指、无名指的指端按在病人桡动脉表面。3、计脉搏次数（30 秒）。4、手仍按在病人腕上，观察病人胸部或腹部起伏，计呼吸次数（30秒）。5、记录。6、安置病人。7、终末处理。8、将测量结果绘制在体温单上。1、测量体温时，清点体温表表数量，检查有无损坏。2、根据病情选择合适的测量体温的方法。发现体温与病情不相符时，可重新测量，必要时做肛温、口温对照。3、若不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物。4、体温表不能用开水消毒，会爆破。5、异常脉搏、呼吸需测量 1 分钟，脉搏短拙的病人应由 2 名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，同时开始记数 1 分钟，记录方法：心率/脉率/分。6、给小儿及神志不清病人测体温时，要注意固定体温表，防止意外。7、病员剧烈活动后需休息 20 分钟。8、数呼吸时不使病人注意，根据病人胸腹起伏数 1 分钟。1、病人配合，了解测量的注意事项。2、体温表放置位置正确，固定良好。3、测量结果正确。5 分10 分2 分3 分5 分5 分5 分5 分5 分5 分5 分5 分注意事项5 分评 价15 分生命体征测量生命体征测量-测测 血血 压压17日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的评 估内容观察血压变化，为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。1、病人的病情、治疗情况、肢体活动度、功能障碍等。2、病人的心理状态、合作程度。3、解释目的，配合方法及血压的正常范围。10 分标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 24 3 2 13 2 1 03 2 1 0准 备1、病人：30 分钟内无活动、情绪波动等。2、用物：治疗盘内备血压计、听诊器、笔、记录纸。1、检查血压计。2、测量血压：取合适体位，暴露一臂，手掌向上伸直肘部；血压计放于手臂旁；驱尽袖带内空气，袖带缠绕，使袖带下缘距肘窝上约 2cm，松紧合适；血压计“0”点和肱动脉、心脏处于同一水平；听诊器置于肱动脉搏动处，一手稍加固定；打开水银槽开关，关闭输气球气门；打气至肱动脉搏动音消失，再升高 20-30mmHg；5 分10 分30 分3 分10 分2 分5 分2 1 0 03 2 1 010 8 6 42 1 0 03 2 1 04 3 2 13 2 1 03 2 1 02 1 0 03 2 1 03 2 1 03 2 1 03 2 1 01 0 0 03 2 1 010 8 6 42 1 0 05 4 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 01 0 0 0流 程缓慢放气，听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压；继续听搏动声突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压；解开袖带，驱尽袖带内空气；拧紧气门螺帽。3、安置病人将病人衣袖放下或协助病人穿衣。4、整理血压计卷平袖带放入血压计盒内，右倾 45 度关闭水银槽开关，关闭血压计盒盖。5、记录。6、终末处理。1、测量前检查血压计汞柱有无破损，是否保持“0”点处，橡胶管、输气球有无漏气。2、袖带宽窄符合标准。3、测压时，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时，齐腋中线。4、发现血压听不清或异常时，应重新测量，驱尽袖带内空气，汞柱降至“0”点，稍待片刻再测。5、对要求密切或定期观察血压的病人应做到四定：定部位、定体位、定时间、定血压计。6、偏瘫病人应在健侧肢体测血压。7、血压计应定期检查8、为防止血压计本身的误差，水银不足测得血压偏低。检查方法：充气后，关闭水银活门，如水银可达顶部表示水银足。9、血压计平放不可倒置，用后水银入槽，关闭活门，防止水银外溢，袖带气放尽平卷放于盒内，轻关防水银拄压碎。1、病人配合。注意事项5 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 4 3 2评 价2、上卷衣袖松紧适宜，注意病人保暖。3、放气均匀，测量结果正确。15 分5 4 3 25 4 3 2口服给药口服给药18日期日期操作者操作者考核者考核者得分得分项 目目 的内容协助病人安全、正确地服下药物，以达到用药效果。1、病人病情、年龄及治疗情况，是否适合口服给药等。2、病人心理状态、合作程度。3、解释药物的名称、药理作用及注意事项。1、护士：洗手。2、病人：洗手。3、用物：发药车、药盘、服药本、小药卡、药杯、药匙、量杯、滴管、研钵、湿纱布、包药纸、饮水管、水壶、温开水。备药备药1、核对药卡与服药本，按床号顺序将小药卡插入药盘内，放好药杯。2、对照服药本配药。3、根据药物剂型不同采取不同的取药方法。（1）固体药一手取药瓶，瓶签朝向自己；另一手用药匙取出所需药量，放入药杯。（2）液体药摇均药液；一手持量杯，拇指置于所需刻度，使其刻度与视线平；另一手将药瓶有瓶签的一面朝上，倒药液至所需刻度；将药液倒入药杯；用湿纱布擦净瓶口，放药瓶回原处；油剂、按滴计算的药液或药量不足 1ml 时，于药杯内倒入少许温开水，用滴管吸取药液。4、摆药完毕，将物品归还原处。发药发药1、带服药本、发药车、水壶到病人床边。2、核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。3、协助病人取舒适体位，倒温开水，确认病人服下。4、收回药杯，清洁药盘。5、观察药物反应，作必要的记录。1、为患儿喂药时，应将其抱起，用小匙盛药，从患儿注意事项嘴角徐徐喂入。2、病人暂时不在或因故未服药者取回药并交班。3、危重病人必须喂服。5 分2 1 0 01 0 0 02 1 0 0标准分5 分扣分标准A B C D5 4 3 23 2 1 12 1 0 05 4 3 21 0 0 01