检验科质量持续改进体系手册.pdf

XX县 中医院检验科项目检验质量持续改进体系手册文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-1-页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：20170901编号GLSC 06-1GLSC 06-2GLSC 06-3GLSC 06-4检验质量持续改进体系手册目录名称检验科质量管理制度差错事故和投诉处理制度室内质量控制失控处置室间质量评价不合格处置页面3-45-56-67-7文件审批者：发布日期：编写者：XXX时 间：20170901审核者：XXX时 间：20170901批准者：XXX时 间：20170901XX县 中医院检验科项目检验质量持续改进体系手册文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-2-页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：20170901操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严 格按照操作规程操作！学习者:休订书册与增补程序内容与日期：学习者：休订书册与增补程序内容与日期：学习者：编写者：XXX时 间：20170901审核者：XXX时 间：20170901批准者：XXX时 间：20170901XX县 中医院检验科项目检验质量持续改进体系手册文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-3-页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：20170901GLSC_06-1检验科质量管理制度要素构件包括人员素质，仪器设备和管理制度。包括了以下多个 方面的内容:质量责任人、人员结构、质量手册、操作规程、仪器状况、试剂质量、场地设计、监督制度等。1科室质量总责任人为学科带头人。2人员素质2.1必须获得上岗资格证书后方可从事检验工作（检验士、检验师）。2.2特殊专业组必须经过专门的培训：爱滋病初筛实验室工作人员，微生物室工作人员等。2.3科室必须经常进行业务培训（一周至少一次）。2.4科室工作人员工作五年后需到上级医院进修学习。3仪器设备仪器设备是硬件，包括多方面的内容：3.1应具备与医院等级相适应的仪器设备，以便开展相应的检验项目。3.2所有的仪器，特别是贵重仪器需建档建卡，内容包括购买申请书、论证报告、效益分析、仪器附带各种文件（说明书、电路图、维修 手册等）、验收报告、操作规程、保养规程、维修记录、校验记录，负责人等。如是计量仪器，需要经计量部门定期检查校准合格。3.3大型仪器设备专人管理，专人使用，应充分利用仪器设备，发挥其 最大效益。仪器使用必须有每日的使用记录。3.4仪器配套使用的试剂需标准化。编写者：XXX时 间：20170901XX县 中医院检验科审核者：XXX时 间：20170901项目检验质量持续改进体系手册批准者：XXX时 间：20170901文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-4-页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：201709014.管理制度4.1科室成立质量管理小组，制定各种具体的管理制度，包括仪器管理制度等。4.2统一操作规程：保证操作时技术规范统一，并统一参考物标准。4.3常规开展室内质控：4.3.1各专业组必须常规开展室内质量控制，每日检测标本前必须做好室内质量控制，如有失控必须分析原因，重新质控，直至符 合质控标准，方可检测患者标本。4.3.2每季度召开一次质量控制会议，对科室室内质控等质量控制工作进行分析总结。4.4参加室间质评：4.4.1实事求是地参加室间质评，了解科室检测水平在同行中所处的地位，改进科室的检验工作。4.4.2对每次的室间质评反馈情况进行分析，制定整改措施，利于下次的室间质评。5.开展项目：根据临床的需要，不断开展新项目，淘汰旧的项目。6员工知晓本科室的总体质量监控指标与持续改进措施。7员工知晓所在专业部门的质量监控指标。8科室将质量与安全的指标纳入考核要素。9至少每三个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议，并有 记录。10至少每六个月召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录。编写者：XXX时 间：20170901审核者：XXX时 间：20170901批准者：XXX时 间：20170901XX县 中医院检验科项目检验质量持续改进体系手册文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-5-页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：20170901GLSC_06-2差错事故和投诉处理制度1.发生差错事故或投诉时，应立即给予纠正，并及时上报科室负责人，及时给予处理，防止差错进一步扩大，将可能造成的损害减少到最 低程度。2.发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应予以保留，以便分 析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。要根据情况轻 重，向上级主管报告。3.设立差错事故登记本，祥细记录差错事故的发生原因、经过、初步 分折、调查结果、处理、涉及人员情况等。4.对发生的差错事故或投诉进行讨论，重大事故应立即讨论，总结经 验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。5.发生医疗差错的当事人，如不按照规定及时上报或有意隐瞒不报 者，一经发现，按情节轻重给予处分和经济处罚。6.所有差错或事故的讨论结果及处理意见均要有记录。相关记录检验科医疗差错事故记录表编写者：XXX时 间：20170901XX县 中医院审核者：XXX时 间：20170901项目检验质量持续改进体系手册批准者：XXX时 间：20170901文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-6-页，共7页版本：第2版，第1次修订检验科生效日期：20170901GLSC_06-3室内质量控制失控处置1.各专业组在检测患者标本前，必须做好每日的室内质量控制。室内 质量控制合格方能进行下一步分析。2.室内质量控制失控，必须查找失控的原因，如仪器故障、精度改变；试剂效价降低、失效；质控品变质；人为的加样不准；环境温度、湿度改变等等。3.查找原因后必须重新进行室内质量控制，如在控，进入检测患者标 本程序。若仍然失控，不能排除原因，报告给专业主管或科主任。4.以上失控数据、失控原因分析、失控原因排除必须做好记录。登记 在室内质量控制记录本。编写者：XXX时 间：20170901XX县 中医院审核者：XXX时 间：20170901项目检验质量持续改进体系手册批准者：XXX时 间：20170901文件编号：YCXZYYJYK GLSC 06页码：第-7-页，共7页版本：第2版，第1次修订检验科生效日期：20170901GLSC_06-4室间质量评价不合格处置1.科室有开展的项目须参加省临床检验中心组织的室间质量评价活 动，应明白本科室该项检测在全省所处的水平。2.按照要求定期做好室间质量控制标本的测试，如期上报给省临检中心。3.及时接收省临检中心对科室参评结果的评价。4.对于不合格项目必须做好原因分析，采取整改措施，观察整改措施 在下次参加省质控比对时是否起到积极的改进作用。并记录在省 临检中心室间质评结果分析记录本。编写者：XXX时 间：20170901审核者：XXX时 间：20170901批准者：XXX时 间：20170901