子宫肌瘤教学查房.pdf

.-XX 市中心医院（XX 学院附属医院）教学查房记录表教学查房记录表题目科室教师参加人员签名妇科子宫肌瘤时间病历号患者女性，51 岁，因“发现盆腔肿物 3 年余”入院，患者平素月经规律，7/30 天，量中等，色鲜红，无痛经，无白带异常，末次月经 2019 年 3 月 9 号。患者 3 年前在当地医院体检查 B 超发现子宫肌瘤，大小约 4X4cm（患者自诉，报告遗失），无月经周期改变，无月经量增大，无经期延长，无学员汇报病史腹痛腹胀，无腹泻便秘，无恶心呕吐，无发热畏寒，无头晕头痛，无胸闷心悸，无呼吸困难，无肛门坠胀感，无尿频尿急尿痛等不适，医生考虑肌瘤较小，无手术指征，建议随访观察。3 年期间患者不定时复查子宫-附件 B 超，发现子宫肌瘤逐渐增大，无明显症状，近期查（2020/02/09 XX 市路桥区第三人民医院）子宫-附件 B 超示：“子宫多发肌瘤，最大 8.2X7.0cm”，症状同前，无明显不适，医生建议住院手术治疗，患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“子-可修编.-宫多发肌瘤”收住入院。病来睡眠可，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠可，二便无殊。既往史：既往体健，无手术、外伤史，无输血、献血史，无“乙肝”、“结核”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性系统性疾病史，无食物、药物过敏史，预防接种随社会。个人史：农民，本地人，学历 XX，近期无外地旅游、居住史，无疫水、疫源接触史，无抽烟史，无嗜酒史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，G2P1，足月顺产 1 子，体健，家庭关系和睦。家族史：父母体健，X 兄弟姐妹，家族中无类似病史，无高血压、糖尿病等疾病史，无二系三代内重大遗传病病史。查体：体温37.6，神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，心率齐，心音中等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无反跳痛，子宫底部位耻骨联合上3cm，形状不规则，边界清，质地较硬，无按压痛，其余部位无包块，肝、脾、肾及膀胱未触及，肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。子宫外阴无畸形，已婚经产式，阴毛呈倒三角型，阴道畅，黏膜光滑，无肿块、赘生物，阴道内少量白色分泌物，宫颈轻度糜烂样改变，宫颈无接触性出血，无抬举痛，无摇摆痛，无肿块及赘生物，子宫前位，大小如孕 3 月，表面不平整，无压痛，双侧附件区未见明显异常，双侧腹股沟淋巴结未见-可修编.-肿大及异常。辅助检查：（2020/02/09 XX 市路桥区第三人民医院）子宫-附件 B 超示：“子宫多发肌瘤，最大 8.2X7.0cm”。（2020/02/11 本院）宫颈 TCT、HPV 未见明显异常。初步诊断：子宫多发肌瘤。治疗：1.妇科常规二级护理，完善相关辅助检查。2.患者入院后低热，询问病史后无明显诱因及不适，暂继续观察。3.患者子宫肌瘤较大，计划妊娠，拟腹腔镜下手术切除肌瘤治疗。-可修编.-定义定义：识障碍。病因病因：目前确切病因仍不清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，先考虑雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。临床表现临床表现：多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。1.子宫出血：最主要症状，周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。分析及讨论 2.腹部包块及压迫症状：子宫增大超过3 个月妊娠子宫大小内容或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤-尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤-排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤-大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤-压迫输尿管、肾盂积水。3.疼痛：一般情况不疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。4.白带增多：子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏-可修编.-死时，则产生血性或脓性白带。5.不孕与流产：巨大子宫肌瘤-宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管-管腔不通畅；黏膜下肌瘤-阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。6.贫血。分类：分类：1、肌壁间肌瘤：以子宫肌瘤初发时较多见，肌瘤位于子宫肌壁内，四周均为肌层所包围。是女性最常见的一种子宫肌瘤，约占所有子宫肌瘤发病率的 6070%。2、黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤约占 10%左右，是肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与黏膜层直接接触形成的。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。3、浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤是较常见的一种类型，约占 20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。4、子宫颈肌瘤：是较少见的子宫肌瘤类型，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。分型分型：0 型带蒂的粘膜下肌瘤；1 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分50%；2 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分 50%；3 型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；-可修编.-4 型完全性肌壁间肌瘤；5 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分 50%；6 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分50%；7 型带蒂的浆膜下肌瘤；鉴别诊断鉴别诊断：子宫腺肌症：多有进行性痛经史，存在经量过多和经期延长，子宫常存在较硬结节，边界不清，形态不规则，超声检查可鉴别。妊娠子宫：有停经史和早孕反应，子宫随停经时间逐渐增大，通过尿或血 HCG 或者超声可鉴别。子宫肉瘤：一种恶性肿瘤，一般好发于绝经期妇女，生长迅速，患者常有腹痛、腹部肿块、阴道不规则流血，通过超声或核磁共振可鉴别。盆腔炎性包块：患者通常有盆腔炎性表现，腹部体格检查时可发现包块，伴压痛、反跳痛，B 超可鉴别。卵巢肿瘤：多位于卵巢或输卵管，患者无月经改变，肿块多位于子宫一侧，可借助超声或腹腔镜鉴别。治疗治疗：1.随诊观察：无明显症状，且无恶变征象，定期随诊。2.药物治疗：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林）：手术前预处理，一般用36个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。米非司酮：孕激素拮抗剂，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌-可修编.-瘤多再长大。达那唑：用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、痤疮、声音低钝等）。他莫昔芬（三苯氧胺）：抑制肌瘤生长。雄激素类药物（甲睾酮、丙酸睾素）：抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂（缩宫素、麦角）及止血药物辅助止血。3.手术治疗指征：1.因子宫肌瘤导致月经多、异常出血、贫血，经药物治疗无效者；2.因肌瘤造成不孕、反复流产；3.肌瘤直径4cm，但有生育需求；4.肌瘤过大，压迫膀胱、直肠，引发系列症状严重影响正常生活；5.严重腹痛、性交痛或长期慢性腹痛、子宫肌瘤蒂扭转引起的急性腹痛；6.绝经后肌瘤继续生长着，疑有恶变。妊娠合并子宫肌瘤：绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。若出现以下情况需要进行手术治疗：1.肌瘤生长迅速，怀疑恶变；2.肌瘤红色变性坏死，保守治疗无效；3.发生肌瘤蒂扭转、继发感染,保守治疗无效；4.肌瘤增大压迫邻近器官，出现严重症状。-可修编.-方式：肌瘤切除术：多用于 40 岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。子宫切除术：症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。4.其他治疗：子宫动脉栓塞术：通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。主要适用于子宫异常出血导致贫血等有症状的子宫肌瘤。聚焦超声治疗：通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到 65以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗的作用，治疗可以使得肌瘤发生萎缩，缓解症状。适用于有症状的子宫肌瘤。术后随访：1、子宫肌瘤挖出术患者：术后的 1 个月复查一次，然后是每3 个月进行复查一次，这样连续3 次之后，可以每半年复查一次（带蒂型 3 月，26 型 612 月），复查的内容主要包括 B 超、妇科检查、主要查看子宫肌瘤是否复发、子宫的大小、子宫壁伤口是否愈合、附件情况等。2、子宫次切术患者：术后的 2 个月复查，主要复查的内容-可修编.-有 B 超、妇科检查、查看盆腔情况尤其宫颈上端伤口及腹壁切口是否感染、溃疡等。3、子宫全切术：术后的 3 个月复查，复查的内容有 B 超、妇科检查（重点检查阴道残端是否愈合）。4、子宫肌瘤保守治疗的患者：每 3 个月就进行一次检查，随时观察病情和肌瘤的变化情况，以决定对病情的治疗。新进展教师评价与小结-可修编.