护理文书质量PDCA.doc.pdf

新余市人民医院妇科持续质量改进（）记录表妇科质量管理年2015 年 9月编号份01 日科室名称质量管理主题加强护理文书书写质量预期目标护理文书书写正确率为100时间2015 年 8月 01日2015 年 9月 01日护理文书质量提高监测目标结果护理文书书写不规范护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等问题叙述原因分析护 士 认评估单、输血制 度执 行不填写不完整漏项责任心欠输血记录单填写不漏 评 估 人流 程 不 严对标准了解不工作检查不够漏入院时漏 写 大护理文书质量医 生 打 印 不 及低医嘱护士、医生漏签字发烧病人漏复试或降手术时间未及呼 吸写 错 行或漏药敏结果未及时记录转入、新病人漏血压、体重抽血 漏签 名医 生已回的特殊检查仍用铅引流量记录时间未更体温单医嘱单是否展开调查与改进：展开 PDCA调查与改进实施（Do）：偶发性异常，不需调查计划（Plan）1、合理调配人员，做到按需排班。2、组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。3、加大护理文书书写的培训力度。4、要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历5、加强责任心，细心检查，做到班班查，互1、改进方案定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范加大管理力度，进行护理人员思想教育。找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模板，组织全科学习。相督促。个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输6、实施奖罚措施血记录单等。2、时间：2015 年8 月01 日至 2015 年9月 01日处理（Action）：检查（Check）：1、标准化：制定妇科护理文书质控小1、科室护士长对科室护理质量每周进行组一次全面检查，发现问题及时进行反馈，2、持续监控：每月进行监测并做好信提出改进措施并与当事人进行有效的沟息反馈。通3、目前妇科护理文书书写质量等到改2、科室成立护理质量检查小组，由科室善，仍需持续质量改进。护理骨干任组长，每组1-2 名组员，每周对护理质量重点检查1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施3、培养慎独精神