结核病患者健康管理服务规范标准[详].pdf
.肺结核患者健康管理服务规肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。二、服务容（一）筛查与推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周进行随访，看是否前去就诊，督促其与时就医。（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者与家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者与家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要与时就诊。若 72 小时 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期每 1 个月随访 1 次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周主动随访转诊情况。1/8.（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周与以上，要与时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 周随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间与原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周进行随访，看是否前去就诊与确诊结果。三、服务流程辖区内前来辖区内前来就诊的居民就诊的居民或患者或患者如发现以下症状或体征：如发现以下症状或体征：1.1.慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰2 2周；周；2.2.咯血、血痰；咯血、血痰；3.3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦2 2周周推推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。填填写“双向转诊单”写“双向转诊单”1 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。就医。图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图7 72 2小时内访视患者小时内访视患者1.1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.4.告诉患者出现异常时及时就诊。告诉患者出现异常时及时就诊。5.725.72小时内小时内 2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构接到上级专业机构管理肺结核患者通管理肺结核患者通知知图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图2/8.1.1.检查有无危急情况检查有无危急情况患患者是否有意识改者是否有意识改变？变？是是否有呼吸困难？否有呼吸困难？是是否有紫绀？否有紫绀？是是否咯血？否咯血？心心悸气急吗？悸气急吗？胸胸痛胸闷吗？痛胸闷吗？刺刺激性的干咳吗？激性的干咳吗？出出现少尿无尿吗？现少尿无尿吗？是是否有严重的皮疹？否有严重的皮疹？是是否视物模糊？否视物模糊？是是否皮肤瘙痒、皮疹否皮肤瘙痒、皮疹2.2.其他不能处理的危险其他不能处理的危险疾病疾病3.3.检查有无其它疾病检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规有，按其它疾病诊疗规范处理范处理评评估上次随访到此估上次随访到此次随访期间症状次随访期间症状评评估并存的临床症估并存的临床症状及用药史状及用药史评评估并记录最近一估并记录最近一次各项检查结果次各项检查结果评估患者生活方评估患者生活方式，包括吸烟、式，包括吸烟、饮酒饮酒评估患者服药情评估患者服药情况况无药物不良反应、无药物不良反应、无并发症或原有并无并发症或原有并发症无加重发症无加重继续督导服药继续督导服药根据根据评估评估结果结果进行进行分类分类干预干预好转好转出现不良反应、并出现不良反应、并发症或合并症；或发症或合并症；或因不良反应引起的因不良反应引起的未按医嘱服药未按医嘱服药立即通知上级机立即通知上级机构并转诊，构并转诊，2 2周周内随访内随访告告诉所有接诉所有接受管理的肺受管理的肺结核患者按结核患者按时取药、服时取药、服药、复诊药、复诊出出现哪些异现哪些异常时应立即常时应立即就诊就诊填填写随访服写随访服务记录表务记录表其他原因引起的患其他原因引起的患者未按医嘱服药者未按医嘱服药有上述情况之一紧急处理后转有上述情况之一紧急处理后转诊，诊，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况对患者强化健康对患者强化健康教育教育图 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需承受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后与时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入 1 次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要与时向上级专业机构报告。五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表3/8.附件附件 1 1肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表：编号-随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状与体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降化疗方案用用法药品剂型药督导人员选择家庭居住环境评估单独的居室通风情况年月日1 门诊 2 家庭1 初治 2 复治1 阳性 2 阴性 3 未查痰1 耐药 2 非耐药 3 未检测/其他：1 每日 2 间歇1 固定剂量复合制剂 2 散装药3 板式组合药 4 注射剂1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他1 有 2 无1 良好 2 一般 3 差生活方式评估吸烟饮酒/支/天/两/天取药地点、时间健康教育与培训服药记录卡的填写服药方法与药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应与处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯与须知密切接触者检查下次随访时间评估医生签名地点:时间:年月日1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握1 掌握 2 未掌握年月日填表说明填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8 位编码。前面3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；后面 5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜4/8.线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。7健康教育与培训的主要容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为8 个月，耐多药肺结核患者24 个月。（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法与药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应与处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应与时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为与时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生与时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6 月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8 月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2 口、第3 口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第3 口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应与时告知医生，以便能够延续治疗。（7）生活习惯与须知患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危与生命。另抗结核药物大部分经肝脏代，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以与杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。（8）密切接触者检查5/8.建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，与时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。8.下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。6/8.附件附件 2 2肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表：编号-随访时间治疗月序督导人员随访方式症状与体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 关节疼痛 7 头痛失眠8 视物模糊9 皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降生活吸烟方式饮酒指导用药化疗方案用法药品剂型年月日第月1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 门诊 2 家庭 3/其他：年月日第月1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 门诊 2 家庭 3/其他：年月日第月1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 门诊 2 家庭 3/其他：年月日第月1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 门诊 2 家庭 3/其他：/支/天/两/天1 每日 2 间歇1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂/支/天/两/天1 每日 2 间歇1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂/支/天/两/天1 每日 2 间歇1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂/支/天/两/天1 每日 2 间歇1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂漏服药次数次1 无2 有_1 无2 有_1 出现停止治疗时间年月日次1 无2 有_1 无2 有_次1 无2 有_1 无2 有_次1 无2 有_1 无2 有_药物不良反应并发症或合并症转诊科别原因2 周随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗与原因2 停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_填表说明填表说明1本表为结核病患者在承受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8 位编码。前面3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；后面5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。7/8.吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。4漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构与科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8.2 周随访，随访结果：转诊2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。8/8
