病历完成时间规定.pdf

病病历历完完成成时时间间规规定定 Revised by Chen Zhen in 2021住院、急诊病历完成时间规定住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后 24小时内完成（俗称大病历）。2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8 小时内完成。3、入院 24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明。4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。6、患者入院不足 24小时出院的可以书写 24小时内出院记录。7、患者入院超过 8 小时出院者，需在患者入院 8 小时内完成首次病程记录。8、患者入院不足 24小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录，在患者死亡后 24小时内完成。9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续 3 天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。14、术前讨论记录应在术前 72小时内完成。15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24 小时内完成。