《重症监护ICU》PPT课件.ppt

第四章第四章 重症监护重症监护ICU概述概述 n n1970年，美国危重病医学学会年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。n n加强医疗病房加强医疗病房(intensive care unit,ICU)是危是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。集中治疗的场所。n n我国我国ICU建立于建立于80年代初，年代初，1991年年11月由中月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。加强医疗研讨会。铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试ICU发展史发展史n nICUICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 n n19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。加强监护和治疗的重要性。加强监护和治疗的重要性。加强监护和治疗的重要性。n n5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)RICU)。n n美国美国美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗一年就治疗一年就治疗400400例病人。例病人。例病人。例病人。n n5050年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICUICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。ICUICU的分类的分类的分类的分类 1.1.综合性综合性综合性综合性ICU(general ICU)ICU(general ICU)、2.2.专科专科专科专科ICU ICU：CCU CCU 冠心病冠心病冠心病冠心病ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)CPICU CPICU 心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICUUICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICUIICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房 3.3.部分综合性部分综合性部分综合性部分综合性ICU ICU ECU ECU 急诊急诊急诊急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICU PICU 儿科儿科儿科儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)SICU SICU 外科外科外科外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)ICU设置及仪器设备设置及仪器设备n n500500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICUICUn nICUICU床位占总床位的床位占总床位的床位占总床位的床位占总床位的1%2%1%2%，发达国家达，发达国家达，发达国家达，发达国家达5-10%5-10%n n一个一个一个一个ICU812ICU812张床张床张床张床n n每张床占地不小于每张床占地不小于每张床占地不小于每张床占地不小于2020平米，以平米，以平米，以平米，以2525平米为宜平米为宜平米为宜平米为宜n n床位间隔大于床位间隔大于床位间隔大于床位间隔大于1.51.5cmcm。n n床头留床头留床头留床头留6060cmcm空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。n n每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。的吊液装置及围帐。的吊液装置及围帐。的吊液装置及围帐。n n温度温度温度温度241.5241.5，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度5050-60-60。中心中心ICU病房病房ICU设备设备n n监测设备监测设备监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。血气分析仪、心电图机。血气分析仪、心电图机。血气分析仪、心电图机。n n监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。n n治疗设备治疗设备治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机机机机(ECMO)ECMO)。监护仪监护仪n n心功能监测系统心功能监测系统心电图机心电图机呼吸机呼吸机除颤器除颤器自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统n n新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P型血液回收机型血液回收机”制氧机制氧机n n血氧饱和仪血氧饱和仪ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求n nICUICU主任主任主任主任n nICUICU主治医师主治医师主治医师主治医师1212名名名名n nICUICU住院医师住院医师住院医师住院医师2424名名名名n nICUICU医生与病人之比为医生与病人之比为医生与病人之比为医生与病人之比为12:112:1。n nICUICU护士长护士长护士长护士长1212名名名名n nICUICU护士与床位为护士与床位为护士与床位为护士与床位为34:134:1，ICUICU护士与病人为护士与病人为护士与病人为护士与病人为23:23:l l。n nICUICU护士要求护士要求护士要求护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知具有多学科医疗护理及急救基础知具有多学科医疗护理及急救基础知具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。的使用、管理、监测参数及图像分析。的使用、管理、监测参数及图像分析。的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士的能力护士的能力n n有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力n n敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、运用仪器设备、视、触、听、运用仪器设备、视、触、听、运用仪器设备、视、触、听、嗅嗅嗅嗅)n n突出应变能力突出应变能力突出应变能力突出应变能力n n非语言交流能力非语言交流能力非语言交流能力非语言交流能力n n情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力n nICUICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU基本功能基本功能n n有心肺复苏能力有心肺复苏能力有心肺复苏能力有心肺复苏能力n n有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力n n有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力n n有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力n n有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力n n有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力n n有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力n n能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术n n转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力感感 染染n n全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Systemic Inflammatory Response SyndromeResponse Syndrome,SIRS):致病微生物及其毒素除致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起引起全身性炎症反应全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同血症相同(有人称之为无菌性败血症有人称之为无菌性败血症)，现把这，现把这些通称为些通称为SIRS。SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。症反应的一种临床过程。SIRS包括两种情况：包括两种情况：脓毒症脓毒症(sepsis)：由细菌感染引起的由细菌感染引起的SIRS；另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。故感染和非感染因素均可引发故感染和非感染因素均可引发SIRS。ICUICU感染控制感染控制（一）控制内源性感染（一）控制内源性感染（一）控制内源性感染（一）控制内源性感染1.1.1.1.避免扰乱和破坏正常防御机制。避免扰乱和破坏正常防御机制。避免扰乱和破坏正常防御机制。避免扰乱和破坏正常防御机制。2.2.2.2.合理使用抗菌药。合理使用抗菌药。合理使用抗菌药。合理使用抗菌药。3.3.3.3.治疗潜伏病灶。治疗潜伏病灶。治疗潜伏病灶。治疗潜伏病灶。4.4.4.4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。（二）控制外源性感染（二）控制外源性感染（二）控制外源性感染（二）控制外源性感染1.1.1.1.布局设计合理。布局设计合理。布局设计合理。布局设计合理。2.2.2.2.加强病人管理。加强病人管理。加强病人管理。加强病人管理。3.3.3.3.强化消毒隔离措施。强化消毒隔离措施。强化消毒隔离措施。强化消毒隔离措施。4.4.4.4.严格人员管理：禁止和限制进入。严格人员管理：禁止和限制进入。严格人员管理：禁止和限制进入。严格人员管理：禁止和限制进入。5.5.5.5.加强感染监测。空气加强感染监测。空气加强感染监测。空气加强感染监测。空气200cfu/m200cfu/m200cfu/m200cfu/m3,3,3,3,物体表面物体表面物体表面物体表面5cfu/m5cfu/m5cfu/m5cfu/m2 2 2 2ICU收治对象收治对象n n创伤、休克、感染引起创伤、休克、感染引起创伤、休克、感染引起创伤、休克、感染引起MODSMODS者者者者n n心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持n n严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤n n理化因素所致危急病症理化因素所致危急病症理化因素所致危急病症理化因素所致危急病症n n严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛n n术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者n n严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡n n严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、甲状腺、肾上腺、胰腺、甲状腺、肾上腺、胰腺、甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体垂体垂体垂体)n n大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者n n器官移植后监测器官移植后监测器官移植后监测器官移植后监测ICU ICU 病人来源病人来源病人来源病人来源急 诊 病 人急 诊 科ICU病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科（一）收治收治程序：（一）收治收治程序：病人所在科申请病人所在科申请ICUICU医师会诊转医师会诊转入常规下病危通知。入常规下病危通知。（二）治疗原则（二）治疗原则 ：解决威胁病人生命的主要问题，全身解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。器官功能的监测与支持。ICU的收容与治疗的收容与治疗监护内容及分级监护内容及分级（一）一级监测（一）一级监测（一）一级监测（一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（内容：常规（ECG/T/P/R/BPECG/T/P/R/BP，尿量，出入量）；受损，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。脏器功能监；其他脏器功能监测。（二）二级监测（二）二级监测（二）二级监测（二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监。器功能监。（三）三级监测（三）三级监测（三）三级监测（三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。ICU的管理及守则的管理及守则n n急救装备和措施应常备不懈急救装备和措施应常备不懈急救装备和措施应常备不懈急救装备和措施应常备不懈 n n监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 n n报警信号就是呼救，必须立即检查报警信号就是呼救，必须立即检查报警信号就是呼救，必须立即检查报警信号就是呼救，必须立即检查 n n用机械通气时，护士绝不能离开现场用机械通气时，护士绝不能离开现场用机械通气时，护士绝不能离开现场用机械通气时，护士绝不能离开现场n n应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增n n工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2323次次次次n n严格执行无菌操作和隔离制度严格执行无菌操作和隔离制度严格执行无菌操作和隔离制度严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、肾透、气管切开、明显感染、肾透、气管切开、明显感染、肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服n n适当的空气净化、适当的空气净化、适当的空气净化、适当的空气净化、ICUICU工作人员，要经常做鼻拭子培养工作人员，要经常做鼻拭子培养工作人员，要经常做鼻拭子培养工作人员，要经常做鼻拭子培养n n洗手盆每周应用氢氧化钠球洗手盆每周应用氢氧化钠球洗手盆每周应用氢氧化钠球洗手盆每周应用氢氧化钠球97.597.5及福尔马林处理两次。及福尔马林处理两次。及福尔马林处理两次。及福尔马林处理两次。A An n各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。n n安静舒适的环境安静舒适的环境安静舒适的环境安静舒适的环境