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1 第三章 八纲辨证 学习目的 1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现 2、掌握八类证候的鉴别要点 3、熟悉八纲证候间的关系 重点 1、八类证候的主要临床表现 2、八类证候产生的机理 难点 1、证候的相兼、挟杂、转化 2、证候的真假及其鉴别要点 八纲辨证的概念 概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领 表里辨别病位的浅深 寒热辨别疾病的性质 虚实判断邪正的盛衰 阴阳划分疾病的类别 八纲辨证源流 1、内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、伤寒论：六经辨证，分三阴三阳 3、景岳全书：“阴阳篇”“六变篇”4、伤寒质难：正式提出“八纲”名称 第一节 表里 是辨别病位外内浅深的一对纲领 表里的相对性：表躯壳、腑、经络 里内脏、脏、脏腑 表里的狭义性：表身体的皮毛、肌腠、经络 里脏腑、骨髓 表里辨证的意义 表里辨证在外感病中有重要意义 表证：邪浅病轻 表证入里 病进 里证：邪盛病重 里证出表 病退 一、表证 2 概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所 产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽 1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；表证的二个特点：1、外感时邪；2、邪浅病轻；二、里证 概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里 2、外邪直中，侵犯脏腑 3、七情、饮食、劳倦等 里 证 临床表现：（症状多种多样，取其 1，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力 特点：1、病位深在 2、有内脏各系统的功能障碍 三、半表半里 是指病邪在由表入里过程中的一个阶段 又称为“少阳病”临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不 欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点 主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化 1、发热恶寒属表，但热不寒属里 2、表证小便清利，饮食如故 3、里证有内脏系统的机能障碍 4、有一分恶寒，就有一分表证 四、表证与里证的关系 3（一）表里同病 表证和里证同一时期出现。（二）表里出入 1、表邪入里：2、里邪出表：第二节寒热 寒热是辨别疾病性质的一对纲领 景岳全书“寒热者，阴阳之化也”素问阴阳应象大论 “阳盛则热，阴盛则寒”素问调经论 “阳虚生外寒，阴虚生内热”一、寒证 是疾病的本质属于寒性的证候 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑实寒 自身阳虚虚寒 临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷 卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白 舌淡苔白而润，脉紧或迟等 二、热证 是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致 里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火 阴虚生内热 虚热 临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而 干燥，脉数等 三、寒证与热证的鉴别 医学心悟寒热虚实阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉 4 数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状 1、上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之 2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤 八纲证候间的关系 3、表寒里热：伤寒论中“大青龙汤”证 发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之 4、表热里寒：伤寒论中“桂枝人参汤”证 外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之 八纲证候间的关系（二）寒热转化 1、寒证化热，2、热证化寒 八纲证候间的关系 （三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”1、真热假寒：“热极似寒”2、真寒假热：“寒极似热”证候真假 真热假寒内有真热，外现假寒 产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达 临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口 渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干 证候真假 2、真寒假热内有真寒，外现假热 产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰 又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但 重按无力 1、阴盛格阳重证 徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。5 余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清喻家言）名案欣赏 分析：假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱 治疗回阳救逆 寒热真假的鉴别 寒热真假的鉴别要点：假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据 寒热真假的鉴别 假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被 寒热真假的鉴别 景岳全书提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”五、寒热与表里的关系（一）表寒证（二）表热证（三）里寒证（四）里热证 附病案 1：1、张某，男，54 岁，1995 年 8 月 12 日就诊。患者于 8 月 9 日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10 日早晨体温高达 39.9，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但 11 晚再次发烧，次日即来就诊。初诊（8 月 12 日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案 1：辨证：外感风热 6 治则：辛凉透表，清热解毒 处方：银花 12 连翘 12 葛根 15 菊花 12 板蓝根 15 竹叶 6 芦根 15 桔梗 12 荆芥 12 神曲 12 藿香 6 甘草 6 附病案 2 2、丁某，女 14 个月。于 1972 年 11 月 8 日入院。现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。附病案 2：辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏 治则：清热解毒，泻肺平喘 处方：杏仁 3 桔梗 3 前胡 6 牛蒡子 3 黄芩 6 木通 1 青皮 1 桑白皮 6 浙贝母 4 银花 12 连翘 10 甘草 3 另配牛黄定喘散 附病案 3：刘某，男，33 岁，农民，1997 年 12 月 2 日就诊 问诊：主诉上腹剧痛已两天。两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁 100mmg 才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案 3：闻诊：语声略低偶有低吟。切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，诊断：胃脘痛（胃寒）附病案 3：治法：温中止痛，导滞消积 方药：高良姜干姜吴萸木香 7 枳实厚朴神曲三棱 元胡酒军 第三节虚实 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领 “邪气盛则实，精气夺则虚”素问通评虚实论 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”景岳全书传忠录 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”通俗伤寒论 一、虚证 虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括 成因：先天不足 后天失养 久病耗损正气 临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等 虚证“精气夺则虚”灵枢中有“五夺”二、实证 实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积 而产生的各种临床表现的概括 成因：外邪入侵人体 内脏功能失调，病理产物堆积 （痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等 实证 素问玉机真脏论提出“五实”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”虚证和实证鉴别表 8 四、虚实的错杂、转化和真假（一）虚实错杂 1、实证夹虚 2、虚证夹实 3、虚实并重（二）虚实转化（三）虚实真假 1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大实有羸状”病案举例 1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。“至虚有盛候”顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”虚实真假 2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”虚实真假的辨别 虚实真假的辨别 杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”课堂小结 1、表里是辨别疾病部位的一对纲领 2、寒热是辨别疾病性质的一对纲领 3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领 4、寒热症的鉴别要点 5、虚实证产生机理 五、虚实与表里寒热的关系（一）表虚证：发热，汗出，恶风（二）表实证：发热，恶寒，无汗（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）9（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）（五）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便（阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧（阴虚证）红，舌红少苔脉细数（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡 舌苔白润，脉紧（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷 饮，小便短赤，舌红苔黄，脉 洪滑数实 第四节阴阳（一）阴阳是类证的纲领 阳证表、热、实 阴证里、寒、虚 “善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问 阴阳应象大论 “阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一 言以蔽之者，曰阴阳而已”景岳全书（一）阴证 凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。（二）阳证 凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足 真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴”10 三、亡阳证与亡阴证 一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳 气欲脱的危重证候 成因：大汗、大失血等亡阳 久病阳气衰微 临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉 微欲绝等 亡阳证与亡阴证 二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候 成因：壮热耗津、大吐大泻等 严重烧伤 临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁 扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等 亡阴亡鉴别表 亡阴与亡阳的现代认识 亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。八纲证候间的关系 一、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述 1、表里与寒热虚实 表里与寒热虚实的关系 表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕 表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰 表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力 表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛 治则简介 表寒证辛温解表表热证辛凉解表 表虚证扶正解表表实证发汗解表 11 表里与寒热虚实的关系 里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长 里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤 里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏 里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭 治则简介 里寒证温里散寒里热证清泄里热 里虚证补虚 里实证攻下 证候相兼 2、寒热与虚实的关系 寒热与虚实的关系 虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脉弱 实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，舌淡苔白，脉紧 虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽 干口燥少饮，舌红少苔，脉细数 实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数 寒热与虚实的关系 治则简介 虚寒证温阳益气 实寒证散寒 虚热证滋阴清热 实热证泄热 证候相兼 三类证候的相兼（三维描述）例如：表实寒证 里实寒证 里实热证 里虚寒证 里虚热证 补充：怎样在临床中运用八纲 建立用八纲分析疾病的思维模式 寒 表寒证 表 热 表热证 虚 表虚证“疾病”实 表实证（脏腑辨证）寒 里寒证 定位 里 热 里热证 12 虚 里虚证 实 里实证 定性 小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候 2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化 3、八纲是一切辨证的基础 补充：八纲的现代研究 1、表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。补充：八纲的现代研究 3、虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的病理变化有：1、内分泌腺变性或萎缩；2、细胞萎缩或变性；3、慢性炎症；4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5、Zn/Cu 比值降低；补充：八纲的现代研究 实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：1、急性炎证；2、肿瘤；3、便秘；4、瘀血。现代研究进展：1.阴阳、寒热 与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能 与下丘脑垂体甲状腺轴功能 与下丘脑垂体性腺轴功能 与交感副交感神经功能 与前列腺素、与环核苷酸 与物质能量代谢等有关 现代研究进展：2.阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型的造模方法包括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺功能亢进模型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利 13 血平模型等；寒证模型目前只有北京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京医学院用大鼠过量温热中药制成热证模型。现代研究进展：现代研究认为:虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态，实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状态。虚证如气虚模型有游泳劳损法、放血法等，血虚模型有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型等。思考题：1、寒证与热证的鉴别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？3、“真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？第四章辨证 第一节病因辨证 概念及重点：病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法 本节内容：重点阐述外因致病的临床特征 六淫证候 疫毒 要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现 第一节 外感病因辨证 外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病 一、六淫辨证 风、寒、暑、湿、燥、火 注意：要与“内生六淫”的相区别（一）风淫证候 概念：外感风邪引起的证候。又称外风证 风淫特点：临床表现：1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓 14 2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定 3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐 4、风袭关节：关节疼痛，游走不定 5、风水相搏：颜面先肿，继则全身（二）寒淫证候 概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证 寒淫特点：临床表现：1、伤寒证：寒邪伤于肌表 发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧 2、中寒证：寒邪直中脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等 临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧 3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温（三）暑淫证候 概念：暑淫致病特点：临床表现：1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚 天气炎热，汗出过多，气阴两伤 暑淫证候 2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数 暴晒于烈日之下，体热难散 程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点 二者鉴别：病案 盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，登门致谢。时病论（四）湿淫证候 概念：湿淫特点：临床表现：1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠 15 2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水 3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻（五）燥淫证候 概念：燥淫特征：临床表现：1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮 秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥 燥淫证候 2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数 久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥（六）火淫证候 概念：火淫特点：临床表现：火灼气分壮热口渴，面红目赤 热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹 热扰神明发狂 热灼肌肤皮肤生痈疖 热伤津液便秘，尿黄 舌红绛 脉数而有力 热与暑的异同 相同点：同为夏令主气。素问 五运行大论：“在天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火”“七月流火”不同点：暑以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以清暑益气（清暑益气汤）火以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治以清热解毒（五味消毒饮）（七）疫疠辨证 概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。致病特点：1、传染性强，流行面广 2、发病急骤，病情危重 3、多从口鼻而入 4、其产生有一定的条件 16 疫疠的临床表现 1、大热、大渴、头痛如劈 2、绞肠痛绝，或抽搐强直 3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂 4、憎寒壮热，痰喘肿胀 5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉 6、脉濡数 二、七情证候 概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病 致病特点：1、与患者的情绪波动密切相关 2、以精神症状主 情志内伤的临床表现 1、怒则气上：头痛目胀，面红目赤 2、喜则气缓：神不守舍，哭笑无常 3、悲则气消：闷闷不乐，面色无华 4、恐则气下：腰膝酸软，二便失禁 5、惊则气乱：惊悸怔忡，癫狂晕厥 6、思则气结：食少纳呆，胸闷嗳气 三、饮食劳伤（一）饮食所伤：胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。（二）劳逸所伤：倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细。（三）房室所伤 阴虚，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑精。四、外伤 指外受创伤，如金刃。跌打，兽类咬伤及毒虫螫所引起的一类症候。小结 1、六淫致病的特点 2、六淫的主要临床证型 3、疫疠的临床表现特征 4、七情致病的临床表现 17 5、劳伤、食积的临床表现特征 第二节气血津液辨证 中医诊断学教研室 陈启松 一、气病辨证（一）气虚证 概念：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱证候 临床表现：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力 气虚证经文摘录 灵枢 口问；“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”素问 剌志论：“气虚者，寒也”“气虚形虚”脾胃论 脾胃胜衰论：“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举”（二）气陷证 概念：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候 临床表现：气虚证脏器下垂 腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频 脏器下垂（子宫脱垂图）气陷证经文选读 景岳全书 脱肛：“有因久泻久痢脾胃肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤且脾而脱者”景岳全书 妇人规：“子宫不收而外坠者，宜补中益气汤加醋炒芍药，饮而举之”“非温补不能收”内经：“下者举之”（三）气滞证 概念：气机运行不畅所表现的证候 临床表现：胀闷、疼痛、脉弦 景岳全书：“痛证当辨有形无形，无形者，痛在气分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无定处，气聚则痛而无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛愈矣”（四）气逆证 概念：气机逆而向上或升发太过所表现的证候 临床表现：肺气上逆咳嗽，气喘，不得平卧 18 胃气上逆呕吐，呃逆，嗳气 肝气上逆头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血，甚至晕厥 气病辨证小结 重点：虚证气虚证 气陷证 实证气滞证 气逆证 第二节 血病辨证（一）血虚证 概念：血不足肌体失去濡养所表现的证候 成因：1、失血过多（急慢性失血）2、生血不足（脾虚生化足）3、瘀血阻络，新血不生 血虚证 临床表现：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡 头晕目眩，心悸失眠血不养心 手足麻木经脉失养 月经量少、色淡化源不足 舌淡、脉细无力脉道不充（二）血瘀证 概念：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候 成因：临床表现：血瘀证 疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重 胸痛，口唇指甲青紫 肿块，质地较硬，推之不移 呕血，大便色黑如柏油 月经不调，痛经 面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错 舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代（三）血热证 概念：血分有热，迫血妄行所导致的证候 成因：感受外邪外来之火 19 五志化火内生之火 临床表现：咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数（四）血寒证 概念：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候 成因：外感寒邪；阳虚失温 临床表现：手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩 三、气血同病辨证（一）气滞血瘀证 是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候 成因：情志不遂 病邪阻滞气机 临床表现：气滞证 血瘀证 胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，脉涩（二）气虚血瘀证 是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候 成因：久病耗气 年老气衰 临床表现：气虚证 血瘀证 气虚证面色淡白，神疲乏力，少气懒言 血瘀证疼如针剌，痛处不移 舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩（三）气血两虚证 是指气虚证与血虚证同时存在的证候 临床表现：气虚证 血虚证 气虚证头晕目眩，少气懒言，自汗 血虚证面色淡白或萎黄，心悸失眠 舌脉舌淡苔薄白，脉细弱（四）气不摄血证 气虚不能统摄血液而见失血的证候 成因：久病气虚 慢性失血，气随血耗 20 临床表现：气虚证 失血 气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力 失血吐血、便血、尿血、皮下出血等 舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤 气不摄血证与血热证鉴别表 附：病案 1、刘某，男，14 岁 1983 年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，午后潮热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪大而数，舌苔黄厚而干燥。辨证：治则：方药：病案分析 2、杨某，女，48 岁 患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，阴道大量出血，面色苍白，疲乏懒言，气短自汗小腹重坠，食欲减退，语声低微，舌淡苔白，脉沉细弱。辨证：治则：方药：（五）气随血脱证 是指大出血时引起气脱的证候 成因：临床表现：大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大无根 四 津液病辨证（一）津液不足证 概念：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证候 成因：津液亏虚证 临床表现：口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数 注意与“外燥”相区别（二）水液停聚 1、水肿 21 概念：是指水液停聚于体内的病证 成因：脾、肺、肾三脏功能失调 临床表现：阳水从面部开始，渐及全身 外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道 阴水从足部开始，腰以下为甚 阳虚气化失司 （1）痰证 概念：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物内停而引起的病证 成因：多种因素（内外因）脾、肺、肾功能失调 水液停聚 痰 痰证 临床表现：在肺咳嗽，咯痰，胸闷 在脾胃纳呆，呕吐痰涎 在心神癫、狂、痫 在脑头晕目眩 在四肢、经络局部冷痛，肢麻 在皮下、肌肉瘰疠，瘿瘤，乳癖 在咽喉梅核气 舌脉象舌苔腻，脉滑（2）饮证 概念：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证 临床表现：在胃肠水声漉漉，脘痞，吐清水 在肺咳嗽气喘痰稀白 在胸胁满痛，咳则加剧 在心心悸，不得平卧，下肢浮肿 舌脉象舌苔白滑，脉弦 小结 气的病变：气虚证 气陷证 22 气滞证 气逆证 血的病变：血虚证 血瘀证 血热证 血寒证 津液病变：痰证 饮证 水肿（阴水、阳水）兼证：气血两虚 气滞血瘀 气虚血瘀 气不摄血 脏腑辨证 中医诊断学教研室 陈启松 脏腑辨证 概述：根据中医的脏腑功能，结合四诊及八纲的分析，来确定疾病的具体部位 意义：是临床各科的重要基础，在中医学的辨证体系中占有重要地位 内容：脏病辨证 腑病辨证 脏腑兼证 学习要求及方法：要求：1、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关系 2、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析 3、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证候分析 学习方法：1、纵：熟记脏腑的生理功能 2、横：联系八纲、气血津液内容来分析 一、心与小肠辨证 概述：心的生理、病理 1 主血脉 2 主神明 3 其华在面、开窍于舌 4 小肠主受盛、化物和分清泌浊 心病的主要症状 心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡 主神明：心烦、失眠、多梦 狂乱、神昏谵语 23 开窍于舌：口舌生疮 移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证 1、心气虚 概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候 成因：久病体弱；年老气衰 临床表现：气虚证 心动无力症 气虚气短懒言，神疲乏力，自汗 心胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦 舌脉舌淡、苔白，脉弱 2、心阳虚证 概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所 表现的证候 成因：心气虚进一步发展而成 临床表现：阳虚 心失温养 阳虚形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫 心心悸怔忡，心胸憋闷 舌脉舌质淡胖，脉弱 3、心阳暴脱证 概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡 阳证候 成因：本证在心阳虚衰的基础上发展而来 临床表现：亡阳证 心衰 亡阳冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱 心胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模 糊，昏迷 舌脉舌淡或淡紫，脉微细欲绝 心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系（见书第 142 页）三证同属心的功能减弱，但程度不同 心气虚 心阳虚 心阳暴脱（二）心血虚证与心阴虚证 1、心血虚 概念：是心血不足，心失濡所表现的证候 成因：久病耗伤阴血 劳神过度，心血暗耗 24 临床表现：血虚证 心失濡养 血虚面白无华或萎黄，唇淡白，头晕 目眩，脉细无力 心心悸，失眠，多梦 2、心阴虚 概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：劳神太过，心阴暗耗 热病伤及心阴 临床表现：阴虚证 心失所养 阴虚潮热，盗汗，两颧发红，舌红少 苔，脉细数 心心悸、失眠、多梦（三）心火亢盛证 概念：是指心火内炽表现的实热证候 成因：外邪入里化火；情志抑郁化火 临床表现：火热证 心与小肠症状 实火面赤口渴，身热，便秘溲赤，苔黄，脉数 心心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口 舌生疮，或舌尖红赤生芒剌 移热于小肠小便赤、涩、灼、痛（四）心脉痹阻证 概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候 成因：年高体弱；久病正虚 临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止 临床根据成因不同，可分为四型 心脉痹阻的分型 瘀血内阻痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，脉细涩 痰浊停聚闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑 阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢 冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧 气机郁滞胀痛，发作常与精神因素有关，25 舌淡红，苔薄白，脉弦（五）痰迷心窍证 概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证候 成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰 临床表现：湿痰证精神异常（癫、狂）湿痰面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻 癫证精神抑郁，喃喃自语 痫证突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣（六）痰火扰心证 概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候 成因：七情郁结，气郁化火 灼津为痰，上蒙心窍 临床表现：痰火证 狂证 痰火发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣 痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数 狂证躁动，打人毁物，力逾常人（七）小肠实热证 概念：是指小肠经的实火证 成因：心热下移 感受暑热 临床表现：实火证 小肠与心经热 实火面赤口渴；舌红苔黄，脉数实 小肠热小便灼热涩痛，甚尿血 心热口舌生疮，溃烂灼痛 二、肺与大肠辨证 概述：肺的生理、病理 1、肺主气，司呼吸；“肺朝百脉”2、主宣发，肃降，能调水道；3、外合皮毛，开窍于鼻；4、大肠主传导，排泄糟粕；肺的主要症状 1、主气，司呼吸：咳嗽，气喘 2、主宣发、肃降：鼻塞 3、主通调水道：阳水 26 4、外合皮毛：外感病初期，皮肤病 5、大肠：便秘，泄泻，腹痛，里急后重（一）肺气虚证 概念：是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候 成因：久病咳喘 脾虚土不生金 临床表现：气虚证 肺的机能减退 气虚面色淡白，少气懒言，神疲乏力 肺咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯 或自汗恶风易感冒。舌脉舌淡苔白，脉弱（二）肺阴虚证 概念：是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候 成因：久咳伤阴；痨虫蚀肺 热病后期伤阴 临床表现：阴虚证 肺虚热证 阴虚口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热 盗汗，颧红 肺干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音 嘶哑 舌脉舌红少津，脉细数 （三）风寒束肺证 概念：是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候 成因：外感风寒 临床表现：风寒表证 肺气失宣 风寒表证恶寒发热，鼻塞流清涕，身 痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧 肺咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适（四）寒邪客肺证 概念：是指寒邪客于肺所表现的证候 成因：肺气虚发展而来 年老体弱，阳气耗伤 临床表现：寒证 肺气上逆 寒证形寒肢冷，或面浮肢肿 肺咳喘无力，痰白清稀量多如泡沫，胸闷 27 舌脉舌淡苔白滑，脉迟缓（五）痰湿阻肺证 概念：是指寒痰湿阻滞于肺所表现的证候 成因：寒湿外邪侵袭于肺 中阳不振，寒从内生，聚湿生痰 临床表现：湿痰证 肺气失宣 湿痰痰多色白易咯 肺咳嗽，气喘，胸闷 舌脉舌质淡苔白腻，脉滑（六）风热犯肺证 概念：风热外袭，肺卫失宣所表现的证候 成因：外感风热 临床表现：风热表证 肺失宣降 风热表证发热微恶风寒，头痛肢酸，鼻塞流浊涕，口干咽痛 肺咳嗽，咯痰黄稠 舌脉舌尖红苔薄黄，脉浮数（七）热邪壅肺证 概念：是邪热壅肺，肺失宣降所表现的证候 成因：表邪不解，入里（肺）化热 临床表现：里热实证 肺失清肃 里热发热，口渴，烦躁不安，小便短 赤，大便秘结 肺 咳嗽，气喘，痰黄，鼻煽，胸痛甚吐痰血 腥臭痰 舌脉舌红苔黄，脉洪数有力（八）燥邪犯肺证 概念：燥邪外袭，肺失清润表现的证候 成因：秋季外感燥邪 临床表现：外燥证 肺失清润 外燥唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干，轻微发热恶寒，头身酸痛 肺干咳无痰，或痰少难咯，甚痰中带血；舌脉舌尖红苔薄而干，脉浮细 28（九）大肠湿热证 概念：是湿热蕴结大肠所表现的证候 成因：暑湿之邪外侵 饮食不洁，湿热内生 临床表现：湿热证 大肠传导失常 湿热发热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数 大肠下痢脓血粘液便，或暴注下迫黄褐臭秽 稀便，腹痛，里急后重，肛门灼热（十）大肠液亏证 概念：是大肠津亏，肠失濡润所表现的证候 成因：年老阴血不足 高热、吐泻伤阴 产后失血 临床表现：津亏证 大便燥结 津亏口燥咽干，舌红少苔或黄燥，脉细涩 大肠大便干结难解，数日一行，伴口臭，嗳气，腹胀 三、脾与胃病辨证 概述：脾的生理、病理 1、脾主运化，主升清 2、脾主统血 3、主肌肉四肢 4、开窍于口，其华在唇 胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷 脾病的主要症状 1、运化失常：食少纳呆，腹胀，浮肿 便溏，湿聚生痰 2、清气不升：头晕，神疲 3、有统血：慢性出血 4、四肢失充：肌肉瘦弱无力 5、胃失和降：嗳气、恶心、呕吐、呃逆等（一）脾气虚证 概念：是脾（胃）气不足，运化失健所表现的证候 成因：29 饮食不节 劳累过度 思虑伤脾 久病耗气 临床表现：气虚证 运化失司 气虚少气懒言，神疲乏力 运化失司腹胀纳呆，便溏 面色萎黄，形体消瘦 面色恍白，形体肥胖 舌脉舌淡苔白，脉缓弱（二）脾阳虚证 概念：脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候 成因：脾气虚进一步发展而来 过食生冷，过食寒凉 寒凉药太过，损伤脾阳 肾阳不足，不能温煦脾阳 脾阳虚证 临床表现：阳虚证 脾虚证 阳虚形寒肢冷，四肢不温，面白，口 淡不渴 脾腹部冷疼，喜温喜按，大便稀溏，或肢体浮肿，小便不利，或带下量 多而清稀色白 舌脉舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉 沉迟无力（三）中气下陷证 概念：是脾气亏虚升举无力反而下陷的证候 成因：多由脾气虚进一步发展而致 临床表现：脾气虚证 脏器下垂 脾气虚腹胀纳少，神疲，四肢乏力，头 目眩晕，面白无华；舌淡苔白，脉缓弱 气陷脘腹坠胀，或便意频频，或久泄不止 精微物下泻小便浑浊如米泔 脏器下垂子宫、胃、肝、肾、直肠等 30（四）脾不统血证 概念：是脾气亏虚不能统摄血液所表现的 证候 成因：久病脾虚；劳倦伤脾 临床表现：脾虚证 出血症 脾虚面色萎黄或苍白，食少便溏 出血便血、尿血、肌衄、齿衄、崩漏 舌脉舌淡，脉细无力 脾虚四证鉴别表（见书 147 页）脾阳虚证：温煦功能下降 脾气虚证 脾虚气陷证：升举功能下降 脾不统血证：固摄功能下降（五）脾阴虚证 概念：是指脾阴不足，健运失调所表现的证候。成因：过食辛辣；热病伤阴；临床表现：阴虚证+脾失运化 阴虚五心烦热，口燥唇干 脾失运化脾胀，不思食，大便