门诊医院感染管理质量考核细则.pdf

门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分101.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。差一项扣 2 分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。4.严格执行消毒技术规范，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6.严格执行无菌技术操作规范，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用 0.1%“84”消毒液擦拭 2 次，下班前 0.1%“84”液拖地一次。8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按传染病防治法的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过 20%。16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格检查人科室5差一项扣 1 分5差一项扣 1 分7一项做不到扣 1 分6一项做不到扣 5 分7发现一次不规范扣 1 分6一项（次）做不到扣 1分6差一项扣 1 分8差一项扣 1 分8一项不合格扣一分5不合格、差一项扣 1 分5差一项扣 0.5分5不合格、差一项扣 1 分6差一项扣 0.5分6一项达不到扣 2 分5一人次不合格扣 0.5分年月日临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。分值105扣分办法差一项扣 2 分差一项扣 1 分扣分3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况5差一项扣 0.5 分应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。4一次不正确扣 1 分5.强化无菌观念意识，严格执行无菌技术操作规范。4一次不规范扣 1 分6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行消毒技术规范凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、7一次不符合要求扣 0.5 分物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。5一项不合格扣 1 分7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。8.医院感染率8%，医院感染漏报率为0.4超一例扣 2 分9.无菌切口感染率0.5%，发生原因与本科室有关者。一项扣 1 分410.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，类切口预防不超过 30%，6一项扣 1 分门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。4一项扣 1 分12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。4差一项扣 1 分一三.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。5差一项扣 1 分14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。5差一项扣 0.5 分一五.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。4发生一例扣 0.5 分16.本底资料有内容紫外线消毒登记本使用中消毒液监测登记本空气物表体温监测登记本终未消毒登记本医疗废物管理册（卡）登记本职业暴露登记本医院感染病例登记本科内院感知识学习10差一本（卡、册、档）扣1 分培训、会议记录本考试考核档案职业健康体检档案。17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次未做到位扣 1 分一八.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。5一人次不合格扣 0.5 分19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。4差一项扣 1 分20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：检验科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。102.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。53.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。54.强化无菌观念意识，严格执行无菌技术操作规范，严防自身感染和刺伤。65.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达 100%。86.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。57.检验报告单经消毒后发出。48.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。69.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。1010.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。611.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。412.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。6一三.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。514.本底资料有内容：紫外线消毒登记本。消毒液监测登记本。空气物表监测登记本。职业暴露登记本医疗废物登记本（卡）。传染病阳性报告分类登记本。院内10感染会议记录本。科内学习培训记录本。考试考核档案。工作人员健康体检档案。一五.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。516.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。5检查人科室门诊医院感染管理质量考核细则科室：胃镜室年月份总分考核标准及检查内容分值1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。10差一项扣 2 分差一项（处）扣 1 分一项（次）不到位扣 1分一次不规范扣 1 分一次不符合要求扣 1 分一项不达标扣 1 分发现一次未消毒扣 1 分不合格扣 1 分一项不到位扣 1 分一次不记录不反馈扣 2分差一项扣 2 分不规范扣 2 分差一项扣 2 分差一本（卡、档）扣 1分一次不到位扣 1 分一次不合格扣 1 分年月日扣分实得分扣分办法扣分差一项扣 1 分2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。3.防护用品齐全，标准预防到位。4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。7.严格按照内镜消毒技术规范进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。1010610610差一项扣 1 分差一项扣 1 分差一项扣 1 分一次未做扣 1 分发现过期扣 1 分一项（次）未做到扣 1分8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。10.每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。12.本底资料：紫外线消毒登记本使用中的消毒液监测登记本空气、物表监测记录本医疗废物管理卡院感知识学习培训记录本。一三.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。检查人科室医院感染管理质量考核细则科室：口腔科年月份总分考核标准及检查内容1.健全口腔科感染管理制度并落实、有措施2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程准确。3.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。4.诊疗和手术登记齐全、内容完整。5.做好消毒剂、无菌剂效果监测。6一次未做到扣 1 分6一项不合格扣 1 分6指能开展时差一项扣 1分5差一项扣 1 分10差一项扣 2 分5一人次不合格扣 1 分年月日扣分实得分分值扣分办法扣分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分6差一项扣 1 分6一次未做扣 1 分6.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。7.严格执行“一人一用一消毒或灭菌”的要求，器械消毒、灭菌操作流程符合规范，具体操作方法按口腔科消毒质量基本标准执行8.工作人员对每位病人诊疗前必须洗手或手消毒戴手套。9.对每位病人治疗后的台面、灯炳等物品应进行消毒。10.每日进行一次室内空气、地面物表消毒、周末彻底消毒。11.本底资料：紫外线消毒登记本使用中的消毒液监测登记本空气物表监测记录本医疗废物管理卡科内院感知识学习培训记录本。12.做好病人血液、体液等消毒处理。一三.科内工作人员掌握相关院感知识考核合格。检查人科室医院感染管理质量考核细则科室：供应室年月份总分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋严格无菌操作规程。3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。5.高压灭菌物品，试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、10一样（次）不符合扣 1分10一项（次）未做到扣 1分6一次未做到扣 1 分6一项不合格扣 1 分6差一项扣 1 分10差一项扣 1 分5差一项扣 2 分5一人次不合格扣 1 分年月日扣分实得分分值扣分办法扣分10差一项扣 2 分10差一项扣 2 分10一项不规范扣 1 分10差一项扣 2 分12差一项扣 1 分10一项不符合扣 1 分各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。7.高压灭菌物品、室内空气，物体表面每月生物监测一次并合格。8.保证清洗、消毒、灭菌工作质量，有效提供临床诊疗病人用医疗用品的安全。每天用消毒液擦拭各个工作区内物体表面，地面用消毒液拖地。9.认真做好清洗、消毒、隔离工作，严防工作人员自我感染如防刺伤，防溅污，掌握执行标准预防，最大限度降低职业暴露。10.本底资料齐全：紫外线消毒登记本空气物表监测记录本院感知识学习培训、会议记录本院感知识考核档案年工作人员健康体检档案各类监测记录11.掌握相关知识，考核合格。12.按时完成上级指令性或临时性工作。检查人科室医院感染管理质量考核细则科室：手术室年月份总分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施、制度落实。2.基础设施到位“三区”划分清楚，各项流程规范准确。3.工作人员或临时进入手术室人员，遵守手术室工作制度，达到标准预防。4.无菌物品专室、专柜（架）存放各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。5.严格划分无菌、一般、隔离手术间、分别实行无菌和感染性病人手术。6.严格执行无菌操作规范，严防无菌手术病人发生院内感染。7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。8.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。9.感染性医疗废物处理符合标准，认真做好取出植入人体材料的消毒、登记、保管和集中处理。6差一项扣 2 分5感染病例与本室有关者一例扣 1 分7未做到位扣 0.5 分10差一项扣 1 分5不合格扣 0.5 分5未完成扣 1 分年月日扣分实得分分值扣分办法扣分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分8不规范扣 0.5 分6差一项扣 1 分6不规范扣 1 分8不规范扣 1 分6不规范扣 1 分6一项不合格扣 1 分5差一项不标准扣 1 分10.常用麻醉器材，如呼吸机、麻醉机的螺纹管、麻醉面罩、氧气湿化瓶、听诊器、血压计、手电筒等消毒符合要求；内镜的灭菌符合要求。11.各类消毒，监测记录齐全。12.一月一次科内医院感染学习培训会议记录，工作人员业务考核档案，工作人员健康档案，医疗废物管理登记册（卡）。一三.掌握各类消毒药械的管理和使用，清洁工具专管专用，用后消毒。14.掌握医院感染相关知识，考核合格。一五.按时完成上级指令性或临时性工作任务。检查人科室医院感染管理质量考核细则科室：药械科年月份总分考核标准及检查内容1.穿戴工作衣帽整洁，工作前肥皂和流动水洗手。2.不许穿工作服进入厕所，便后重新洗手后再工作。3.室内清洁卫生，每天擦拭办工设施、调药台、投药窗口、如有污染应用 0.5%“84”夜消毒擦拭。4.在配制口服药，软膏类时，应保持药品装置容器的清洁。5.调剂用具如软膏刀、量杯、桶、分药勺、捣药碗等应每日用 0.5%“84”消毒液浸泡 30分钟，洗净晾干备用。6.配方后的药物应独立包装，注明药名、剂量、有效期。7.发药前必须核对患者姓名、药名、质量、时效、剂量单位、服用方法。10不符合要求扣 1 分5不全扣 0.5 分5差一项扣 1 分5一项未做到扣 0.5 分5不合格扣 0.5 分5未完成扣 1 分年月日扣分实得分分值扣分办法扣分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分6差一项扣 1 分6一次未做扣 1 分10一样（次）不符合扣 1分10一项（次）未做到扣 1分8.如发现药品错误，应立即追回。9.购入每一批次或不同型号的消毒药械及一次性医疗用品必须索取合格证和有效证件（三证）审验合格证后方可购入。10.对购入消毒药械及一次性医疗用品必须进行质量检查，登记。11.工作人员每年健康体检一次。药物性医疗废物处置符合规定。12.抗菌药物使用前五位药品名称，开抗菌药物前五位医生。一三.规范管理毒、麻、剧、限药品。检查人科室医院感染管理质量考核细则科室：医技科年月份总分考核标准及检查内容1.工作人员应做好标准预防，检查治疗病人前穿戴工作衣、帽、口罩，操作前后洗手或手消毒。2.检查室、治疗室保持清洁卫生整齐，室内每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、门、窗和诊查台，每日拖地，看记录。3.每天室内紫外线照射消毒一次，每次 30 分钟，看记录。一周一次紫外线灯管酒精擦拭消毒。4.感染或传染病患者，尽量安排在每天的最后时间检查治疗。5、各检查床的床单每日更换一次。6.传染病人检查前应用一次性床单垫床，用后按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应及时做到洗手和手消毒。7.接触病人皮肤黏膜的医疗用品应达到消毒水平。8.B 超探头一人一用一消毒。9.对血液、体液污染了的物品和地面应及时消毒处理。6一次未做到扣 1 分6一项不合格扣 1 分6差一项扣 1 分10差一项扣 1 分5差一项扣 2 分5一项不规范扣 1 分年月日扣分实得分分值扣分办法扣分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分10差一项扣 1 分6差一项扣 1 分6一次未做扣 1 分10一样（次）不符合扣 1分10一项（次）未做到扣 1分6一次未做到扣 1 分6一项不合格扣 1 分10、心电图等检查仪器使用后要用含氯消毒剂擦拭消毒。11.掌握医院感染相关知识，考核合格。12.规范处理医疗废物，交接双签字。一三.按时完成指令性或临时性工作任务。61055指能开展时差一项扣 1分差一项扣 1 分差一项扣 2 分未完成扣 1 分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：影像科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.工作人员应做好标准预防，检查治疗病人前洗手、戴口罩。2.检查室、治疗室保持清洁卫生整齐，每天室内物品、地面拖擦一次。3.每天室内紫外线照射消毒一次，每次30 分钟，看记录。定期紫外线灯管酒精擦拭消毒。4.检查诊疗传染病人应做好防护措施。5.调钡的用具应使用一次性口杯或一人一杯一用一消毒。6.传染病人检查前应用一次性床单、垫床、用后用 0.1%84 消毒液浸泡一小时后，按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应做到洗手和手消毒。7.接触病人皮肤黏膜的医疗用品应达到消毒水平。8.发现阳性传染病人应做好登记和反馈给医生。9.对血液、体液污染了的物品和地面应及时消毒处理。10.每年工作人员健康体检一次，看档案。11.掌握医院感染相关知识，考核合格。12.规范处理放射性和感染性医疗废物，交接双签字。13.按时完成指令性或临时性工作任务。1010106610106661055差一项扣 1 分差一项扣 1 分差一项扣 1 分差一项扣 1 分一次未做扣 1 分一样（次）不符合扣 1分一项（次）未做到扣 1分一次未做到扣 1 分一项不合格扣 1 分指能开展时差一项扣 1分差一项扣 1 分差一项扣 2 分未完成扣 1 分检查人科室年月医院感染管理质量考核细则科室：总务科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。2.认真学习和贯彻执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理办法等规定，有学习记录。3.对全院所产生的医疗废物必须及时毁形，消毒、盛装在防渗漏、有标识的包装物或容器内。4.对产生的医疗废物分类准确，感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性的废物不能混合收集。5.对病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地灭菌或化学消毒后按感染性废物处理。6.隔离或疑似传染病人产生的医疗废物，先消毒、双层包装、及时密封收存。7.凡已装入包装物或容器内的感染性、病理性、损伤性医疗废物不得取出。8.特殊病理性废物如肢体、胎盘、死婴、脏器等工作人员送低温储存处，办理交接手续，不能由患者家属交接。9.医疗废物包装物或容器盛装达到 3/4 时要及时有效封口，达到紧实，不得外漏，严禁买卖，保证安全管理。10.包装物或容器外表被污染处应进行消毒处理或增加一层包装。11.医疗废物包装物或容器外表应有警示标志，并系中文标签内容为医疗废物产生单位、产生日期、类别及说明。12.工作人员定时下科室收集医疗废物，不得积压，运送车辆及医疗废物贮存间应每日消毒、有记录。一三.工作人员做好个人防护，工作衣帽整洁，戴手套、口罩，运送医疗废物不得背、扛。14.医疗废物无害化处理过程，如种类、数量、交接人员、交接时间、运送处置人员签字。资料保存三年。一五.食堂、病灶、库房、手术室、供应室、病房、治疗室、产房、婴儿室的防蚊（蝇）防鼠设备齐全。16.各卫生区域使用拖把应有标识，分开使用、消毒、洗净、悬挂、晾干备用。17.消毒设备维修到位，安装和更换紫外线灯管及时，救护车辆每天或随时消毒、有登记。一八、污水排放达标、及时排除积水死角。环境卫生清洁，定期环境消毒。19、太平间尸体管理符合规定。检查人科室年月5差一项扣 1 分5未学习扣 1 分，无记录扣 0.5 分5一项不规范扣 0.5 分5发现一次扣 0.5 分5未灭菌扣 5 分，不规范扣 0.5 分差一项扣 0.5 分5如有发现扣 0.5 分5一次未做到扣 0.5 分5一次不规范扣 0.5 分5不规范扣 0.55不规范一项扣 0.5 分5一项未做到扣 0.55一项未做到扣 0.25一项未做到扣 0.55一次不全扣 0.5 分5一次未做到扣 0.2 分一次未做到位扣 1 分5一项不合格扣 0.5 分5不规范扣 0.5 分日10