Toldts间隙.pdf

a 腹腔镜下大肠癌手术时经常提到 Toldts 间隙,请问其含义及临床应用.Toldts 间隙为融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称 Toldts 筋膜，其中潜在的间隙称 Toldts间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。建议楼主看看胚胎学。对腹部手术有很大帮助。腹腔镜胃肠手术是在腹腔镜胆囊切除术基础上发展起来的技术。其优点是腹壁切口小,病人术后痛苦轻,下床活动早,尤其是胃肠功能恢复快。但其手术难度较腹腔镜胆囊切除术大得多，了解腹腔镜下腹部及盆腔的各结构，有助于我们的手术顺利进行，ToldtS 线及其腹膜组成的相关间隙就是腹腔镜下的重要标志之一。在乙状结肠第一曲外侧缘肠壁或系膜与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间，存在固定的粘连带(图 1)。沿着此粘连带向头侧，可见乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，作为左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，此融合线被形象地称为“黄白交界线”(图 2)，即 ToldtS 线。切断粘连带，沿着 ToldtS 线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连ToldtS 筋膜(图 3)。在肾前筋膜后面，可见左输尿管向尾侧走行(图 4)。在乙状结肠系膜根部的中线侧做腹膜切口。通过此切口，在乙状结肠系膜后的疏松结缔组织间隙内“开窗”，并向上扩展至腹主动脉前表面的肠系膜下动脉根部，通过“窗口”，可见这层主动脉前筋膜延续自左侧的肾前筋膜(图 5)。向尾侧延长左半结肠两侧的腹膜切口，并将分离平面延伸至直肠后间隙，可见肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘，进入盆腔，移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层；同时，筋膜层内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经(图 6)。ToldtS 线的经典描述是：覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的外侧反折，位于肾前筋膜和肾后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧，从胚胎学角度来看，它是结肠系膜在发育过程中与后外侧腹壁的愈着边界；从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表面腹膜的反折部位；从外科学角度来 a 看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。我们的实践表明，在 Toldts 线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的 ToldtS 筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。经典的左半结肠切除术是在结肠系膜后外侧的 ToldtS 筋膜间隙中进行的，这一解剖操作非常容易，几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。实践表明，将左半结肠向中线侧翻转，就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜。腹腔镜下可见，它覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。