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陕西省中小学教师 专业技术职务任职资格评审表 单 位：姓 名：任教学科：现任专业 技术职务：申报专业 技术职务：填表时间：年 月 日 陕西省职称改革办公室 制 填 表 说 明 1本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。2本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由专业技术人员本人填写。3填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、清楚。4如内容较多，空格不够时，可另加附页。一、基本情况 姓名 曾用名 性别 出生年月 照 片 民族 籍 贯 政治面貌 参加工作时间 教龄 学段 班主任年限 健康状况 任教学科 行政职务 最高学位及授予时间 取 得 学 历 情 况 研 究 生 年 月毕业于 校(院)专业(学制 年)大学本科 年 月毕业于 校(院)专业(学制 年)大学专科 年 月毕业于 校(院)专业(学制 年)中 专 年 月毕业于 校(院)专业(学制 年)其 他 现任教师 职称（职务）取得 时间 聘任期限 年 月至 年 月 取得教师资格证 种类及专业 教师资格 证书号码 懂何种外语 达到何种程度 全国职称外语考试级 别及成绩 全国专业技术人员计算机应用能力 考 试 合 格 模块 数 参加何学术团体任何职务 社会兼职 任 现 职 以 来 获 县 级 以 上 综合奖励情况 时间 项 目 等级 名次 批准机关 -1-二、个人简历 初中以上学习经历 起止时间 学 校 证明人 进修 情况 起止时间 进 修 单 位 进 修 内 容 及 成 绩 工作 经历 起止时间 工 作 单 位 承担主要工作任务 职 务 -2-三、教学情况 1.任现职以来完成课堂教学工作情况 起止时间 讲授课程名称以及其他教学任务 学生 人数 周学 时数 总学 时数 备注 任现职以来 年平均课时 -3-2.任现职以来教学工作获奖情况 时间 批准机关 项 目 等级 位次 3.任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）时间 示范（观摩、讲座）课内容 范 围 评议意见 年级 科目 课 题 -4-四、教学能力、水平、效果等教学评价 任现职以来各学年度评议及考核结果 学 年 度 教师评议 优秀率 考 核 结 果 1.学生综合评价意见 部门负责人签字：年 月 日 2.所在年级组或教研室（组）意见 部门负责人签字：年 月 日 -5-3.学校教务部门意见 部门负责人签字：年 月 日 五、任现职以来完成教育工作情况 学年及学期 班主任及其它教育工作 成 绩 效 果 -6-5-六、教科研情况 1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况 时间 题 目 总字数 本人撰写部分及字数 报刊或出版社 级别 位次 备注 2.任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等），教改成果通过那一级鉴定，在何范围内交流推广。注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。-7-3.任现职以来完成教科研项目情况 时间 项 目 本 人 承 担 任 务 完 成 任 务 情 况 4.任现职以来教科研获奖情况 时间 项 目 等级 位次 批准机关 -8-七、任现职以来指导培养教师情况 起止 时间 接 受 指 导 的 单 位 或 个 人 指导项目、内容 成 绩 效 果 八、任现职以来指导课外活动情况 起止时间 活动小组名称 参加 人数 一学期 活动次数 活 动 内 容 成绩或奖励 -9-九、个人总结 任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研能力、工作成绩和履行职责等情况 签名：_ 年 月 日 -10-十、学校推荐意见（包括公示意见）推荐组人数 出席人数 表 决 结 果 同意人数 反对人数 弃权人数 （公章）校长（签字）：_ 年 月 日 十一、县（区）级部门呈报意见 教育部门推荐意见 人事（职改）部门推荐意见 负责人签字：（公章）年 月 日 负责人签字：（公章）年 月 日 -11-十二、市（厅、局）级部门呈报意见 教育部门推荐意见 人事部门推荐意见 负责人签字：（公章）年 月 日 负责人签字：（公章）年 月 日 十三、教育教学能力测试答辩的评价情况 等 次 A 等 B 等 C 等 答 辩 结 论 组长（签章）：_ 年 月 日 -12-十四、评审委员会专业（学科）组评议意见 学科组成员人数 参加人数 表 决 情 况 同意人数 不同意人数 弃权人数 学科组长(签章)：_ 年 月 日 十五、评审委员会评审意见 评委人数 参加投票人数 表 决 情 况 同意人数 不同意人数 弃权人数 （公章）评审委员会主任（签章）：_ 年 月 日 十六、省（市、县）级人事（职改）部门审批意见 （公章）年 月 日 -13-各种证件复印件粘贴页 注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。2、所有证件复印件要和基本情况栏目填写的相一致,纸张要小于粘贴页。3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。身份证 教师资格证 符合参评条件的学历证（后取学历者需提供本人第一学历）职称（职务）证书 聘任文件或聘任书 计算机应用能力证书 外语水平证书 继续教育合格证 -14-