中医医院首次护理评估记录单.pdf

中医医院首次护理评估记录单（中医）科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院方式：步行 扶行 抱入 轮椅 平车 其他：入院日期：年 月 日 联系方式：入院诊断：中医：辨证分型：西医：一、生命体征：T P 次分 R 次分 BP mmHg 体重 kg 血糖 mmol/L 二、四诊内容（一）望诊 1.神志：有神 倦怠 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷 模糊 2.面色：如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 无光泽少华 3.形态：自如 半身不遂 步履艰难不得平卧 双下肢活动受限 其他 4.皮肤：正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 溃烂 疖肿 皮疹 青紫 瘀紫 瘢痕其他 5.舌象：舌质：淡红 淡白 红绛 紫暗 淡 舌苔：薄白 薄黄 黄厚 燥裂 腐 腻白腻 （二）闻诊 1.语言：清楚 语音低微 失语 呻吟意识模糊 2.呼吸：如常 气促 呼吸缓慢 喘息气粗 其他 3.咳嗽：无 有；无痰；色（白 黄 铁锈色 血痰）；质（清稀黏稠）；其他 4.嗅气味：无异味；有（臭 腥臭 酸臭 腐臭）；其他 （三）问诊 1.饮食：正常 纳呆 多饮易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 纳差 口不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他 2.听力：正常 下降 失聪（左 右）其他 3.视力：正常 下降 失明（左 右）其他 4.睡眠：正常 难入寐 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒 辅助用药 其他 5.大便：正常 便秘 秘结 柏油便 便溏 泄泻 失禁 造瘘 其他 6.小便：正常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘血尿 浑浊 其他 7.嗜好：无特殊吸烟饮酒酸甜肥甘其他 （四）切诊 1.脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦滑 涩 洪 细 结代 其他 2.脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按 其他 三、安全评估 1.生命安全：威胁生命威胁因素无 有（衰竭 出血 感染 并发症 其他 ）2.心理：危险因素（自伤 攻击行为 人际关系紧张 其他：3.过敏史：无 有 不详 过敏源：药物 食物 其他 皮试阳性 过敏症状 4.皮肤压疮：无 有 部位 面积 CM2 压疮高危：无 有 Braden 评分 分 采取护理措施 5.跌倒/坠床高危：无 有 Morse 评分 分 采取护理措施 6.患者自理能力：Barthel 评分 分 采取护理措施 四、疼痛筛查：1.疼痛：无 有 如有疼痛请填以下表格：2.VAS评分 分或NRS评分 分或VRS评分 分或FRS评分 分 强度：轻度 中度 重度 疼痛病史：无 有 疼痛治疗史：无 有 疼痛部位：疼痛性质：五、施护：护理级别：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 留陪伴医嘱：有 无 入院宣教：常规指导：病室环境医护人员安全教育住院制度探视制度 离院须知 检查安排其他 六、辨证施护：生活起居：饮食护理：用药护理：情志护理：功能锻炼：其他：1.Braden 评分表 项目 分值 4 3 2 1 感 知 没有改变 轻度受限 非常受限 完全受限 潮 湿 很少潮湿 偶尔潮湿 非常潮湿 持久潮湿 活动能力 经常步行 偶尔步行 局限于轮椅 卧床不起 移动能力 不受限 轻度受限 严重受限 完全受限 营 养 摄入良好 摄入适当 摄入不足 重度摄入不足 摩擦力和剪切力 无 无明显问题 有潜在问题 已成为问题 2.Morse 评分表 项目 分值 无 有 有跌倒/坠床史 0 25 分 超过 1 个医学诊断 0 15 分 使用行走的辅助用具 卧床休息/护士辅助/不需要（0）拐杖/手杖/助行器（15 分）扶靠家具行走（30 分）静脉治疗/肝素钠 0 20 分 步态 正常/卧床休息/坐轮椅（0）双下肢虚弱乏力（10 分）功能障碍/残疾（20 分）认知状态 量力而行（0）高估自己能力/忘记自己受限制（15 分）责任护士：护士长或责任组长：记录时间：年 月 日 记录时间：年 月 日