手术风险评估制度及流程.pdf

.医院手术风险评估制度及流程医院手术风险评估制度及流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2 分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务部。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前24 小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA 分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。精品 word 文档.（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24 小时内由主管医生填写。(二)手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估内容包括1、病情评估；2、心理评估。评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难组织会诊并上报医务部精品 word 文档.附附 1 1：手术风险评估表：手术风险评估表科室：科室：床号：床号：姓名：姓名：住院号：住院号：日期：日期：年年月月日日1 1、手术切口清洁程度、手术切口清洁程度I I 类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）手术野无污染；手术切口周边无炎症；手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；或尿道插管；患者没有意识障碍患者没有意识障碍0 00 0IIIIII 类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口手术中需采取消毒措施的切口1 11 1IIII 类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）IVIV 类手术切口（污染手术）类手术切口（污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；经以上器官的手术；严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。脏引流管。患者进行气道、食道和患者进行气道、食道和/或尿道插管；或尿道插管；患者病情稳定；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。手术医生签名：手术医生签名：2 2、麻醉分级、麻醉分级(ASA(ASA 分级分级)P1P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病P2P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病P3P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力P4P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全P5P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人：病情危重，生命难以维持的濒死病人P6P6：脑死亡的患者：脑死亡的患者麻醉医生签名：麻醉医生签名：0 00 01 11 11 11 13.3.手术类别手术类别1.1.浅层组织手术浅层组织手术2.2.深部组织手术深部组织手术3.3.器官手术器官手术4.4.腔隙手术腔隙手术4 4、手术持续时间、手术持续时间T1T1：手术在：手术在3 3小时内完成小时内完成T2T2：完成手术，超过：完成手术，超过3 3小时小时0 01 1随访：切口愈合与感染情况随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口甲级愈合切口感染切口感染-浅层感染浅层感染 深层感染深层感染 急诊手术急诊手术巡回护士签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（手术风险评估：手术切口清洁程度（分）分）+麻醉麻醉 ASAASA 分级（分级（分）分）+手术持续时间（手术持续时间（分）分）=分，分，NNISNNIS 分级：分级：0-0-1-1-2-2-3-3-手手术术风风险险分分为为四四级级。具。具体体计计算算方方法法是是将将手手术术切切口口清清洁洁程程度度、麻麻醉醉分分级级和和手手术术持持续续时时间间的的分分值值相相加加，总总分分 0 0 分分为为 NNIS-0NNIS-0 级级，1 1 分分为为 NNIS-1NNIS-1级级、2 2 分分为为NNIS-2NNIS-2级级，3 3 分分为为 NNIS-3NNIS-3 级级精品 word 文档在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！值相加即可完成！.拟实施手术名称：拟实施手术名称：附附 2 2：手术风险评估流程手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估术前医师按照手术风险评估表对病人评估病情评估病情评估心理评估心理评估评估结束后拟定手术方案评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者及告知患者评估结果及手术方案，嘱患者及评估有疑问或困难组织会诊并上报医务部评估有疑问或困难组织会诊并上报医务部精品 word 文档