急性冠脉综合征疾病护理常规治疗护理标准作业程序.docx

XX医院文件编号制定单位名称页数/息页数1/3SOP-101173-025护理部急性冠脉综合征护理标准作 业程序版本2017-12-AL目的：为了加强护理质量控制，到达标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于急性冠脉综合征患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查催促护理标准作业程序落实和 做好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4 .定义：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全 或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、 急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA） o ACS是一种常见的严重的心血管 疾病，是冠心病的一种严重类型。常常表现为发作性胸痛、胸闷等病症，可导致心律失常、 心力衰竭、甚至猝死。5 .作业内容：5.1 护理问题/关键点1）疼痛2）药物护理 3）溶栓治疗4）介入治疗5 ）常见并发症的观察6）教育 需求5.2 评估5.2.1 初始评估521.1生命体征、精神状态。血氧饱和度。521.3 12导联EKG,如果怀疑后壁梗死或右室梗死者，行18导联EKG。521.4简短而有目的评估病史，体检，重点：溶栓适应症。心肌坏死标记物检查。血电解质及凝血功能评价。5.227床边胸片检查。持续评估生评估胸痛的部位、性质、有无向其他部位放射、有无其他伴随病症如大汗、恶 心、乏力、头晕等、疼痛持续时间、缓解方式，有无诱因存在。522.1 患者日常用药情况。522.2 重要脏器功能：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢支等。522.3 患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧等。522.4 患者就诊后所做的血脂、血糖、心电图。522.5 用药后的效果5. 3初始干预5.3.1 开通静脉通路，两路以上。532氧气吸入:4升/分（即刻）。533阿司匹林：300mg,嚼服；波立维300mg, 口服；硝酸甘油：舌下含服或喷雾（即 亥IJ,每5分钟重复一次，义3次），血压稳定者硝酸甘油针静脉维持，视血压调整；假如 胸痛不能被硝酸甘油缓解给予吗啡静脉注射。XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/3SOP-101173-025护理部急性冠脉综合征护理标准作 业程序版本2017-12-A5. 4干预措施5. 4. 1疼痛护理541.1疼痛发作时，立即协助患者卧床休息。5.4.1.2 给予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同时予床边12导联或18导联EKG,注意心 电图的变化。5.4.1.3 疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的诱因，总结预防的方法，如防止过度体力 活动和屏气等用力动作，防止情绪过分激动、饱餐，坚持规律服药，保持心境平和。5.4.1.4 教给患者在心绞痛发作时应采取的应对技巧。5.4.1.5 止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，注意有无呼吸抑制等不良反响, 使用硝酸甘油针应监测血压变化，维持收缩压在lOOmmHg以上。54L6溶栓治疗的护理：评估患者是否有溶栓的禁忌症。完善溶栓前检查：血常规、 凝血功能、肾功能、心肌酶等。遵医嘱准确及时使用溶栓药物，注意观察有无不良反 应。溶栓疗效的观察。5.4.1.7 需急诊PCI治疗者，做好介入前准备和术前指导。心理护理5.421保持环境安静、舒适，尽量减少打搅，可让患者和家属与同种手术患者交谈，消 除思想顾虑。5.422积极采取止痛措施，有效缓解胸痛。医护人员应以一种有条不紊的方式进行工作，以免增加患者的不安全感和不信任 感。5.424将监护仪的报警声音量调低，以免影响患者休息，增加患者心理负担。烦躁不安 者，可使用安定使患者镇静。注意药物不良反响的观察和处理（常用药）543.1血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂：常见副作用有皮疹、体位性低血压、干 咳、头晕、疲乏、胃肠道反响，与保钾利尿剂合用易致高钾。AT-II咳嗽发生率低于ACEI。 5A3.2 B受体阻滞剂：常见副作用有体位性低血压、头晕、疲乏、水肿、心衰、低血糖、 乏力、恶心、呕吐、腹泻、支气管哮喘、阳痿、抑郁、睡眠紊乱。糖尿病患者在服用降 糖药时因它会隐藏低血糖的反响，每天检测患者的血压以防低血压。543.3抗凝溶栓及抗血小板药：常见副作用有肝功能损害、出血、胃肠道反响。严重的 肝脏、肾脏疾病患者应慎用，评估用药部位有无血肿、红痛、或感染。对于皮下注射的 患者，应经常更换注射部位，并防止按摩，应持续按压23分钟。并发症的护理5.4.4.1 监测患者血清电解质的情况。5.4.4.2 注意观察各种并发症的先兆病症，及时发现并通知医生（常见并发症包括心力衰 竭、心律失常、心源性休克、猝死）。5.5健康教育饮食指导551.1 少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，如动物内脏等。以进食植物油为主，每天XX医院文件编号制定单位名称TEZ*/ AZ. TZZT页数/总页数3/3SOP-101173-025护理部急性冠脉综合征护理标准作 业程序版本2017-12-A半两左右，多吃新鲜水果和蔬菜。551.2 进食清淡，不食过咸的食物，如咸菜、咸酱瓜、咸鱼等。忌食辛辣刺激性食品。 戒除烟酒，不喝咖啡、浓茶。551.3 运动指导负重训练等阻力运动，心血管病患者不宜做，因为它极易诱发心血管病的发作。 心血管患者运动强度也不能太大，可以选择步行、骑自行车、正常速度爬楼梯、慢跑、 太极拳、保健操等工程。运动要循序渐进，不能急于求成。5.521 全身运动时，动作要慢，不要过快低头。防止长时间静止站立和屏气用力。运动 前要做好准备活动，运动后要做好放松整理。已有心绞痛、心律失常、心衰的患者，要 以不出现心绞痛、不引起呼吸困难、不出现身体不舒服为原那么。日常生活的注意点绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然要弯腰屏气。553.2 放松精神，愉快生活，保持心境平和。每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次 不宜超过50分钟，运动量根据锻炼后的最高心率限度来计算，方法：（220 年龄）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当。553.4 要注意气候变化。553.5 懂得和识别心肌梗塞的先兆病症并给予及时处理。553.6应定期进行心电图、血 糖、血脂的检查。坚持服药，保持大便通畅。6.考前须知：6.1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作 中自觉执行；6. 2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情 或发生意外；6. 3为适应医学科学开展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6.4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6 . 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7 .相关文件：7.1 内科护理学人民卫生出版社第6版浙江省内科护理常规浙江省护理中心8 .使用表单：无.使用单位：护理部