清远市建设工程质量检测站有限公司无机结合料试验委托单.docx

清远市建设工程质量检测站无机结合料试验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我司原那么上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号：送样日期：.委托单位（出具报告单位）付款单位（开具发票单位）工程名称监督登记号检验性质有见证送检口无见证送检口监督抽检 口委托检测 口鉴定 其它样品处理意见国退样口不退样委托人见证人监督员（抽样人）联系 见证卡号见证单位检验工程无机结合料稳定土的无侧限抗压强度口无机结合料稳定土混合料配合比设计 EDTA滴定法水泥或石灰稳定材料中水泥或石 灾剂量检评依据： JTG E51-2009 JTG/TF20-2015设计强度等级使用工程部位原材料情况规格标号数量（kg）出厂日期出厂批号产地备注样品状况口正常 口异常收样人签名检测费见取材料试验报告凭证委托人签名第一联：交收样室验收样品后存档。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的那么视 为放弃样品所有权，样品由我司自行处理。5、委托方需对填写的信息真实性负责并对其分包的合法性进行审核，对此而引起的经济或法律责任, 与我司无关。6、口公司地址：投诉 ：口连州场所地址：楼 ： 投诉 ：清远市建设工程质量检测站无机结合料试验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我司原那么上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号：送样日期：.委托单位（出具报告单位）付款单位（开具发票单位）工程名称监督登记号检验性质有见证送检口无见证送检口监督抽检 口委托检测 口鉴定 其它样品处理意见口退样口不退样委托人见证人监督员（抽样人）联系 见证卡号见证单位检验工程无机结合料稳定土的无侧限抗压强度口无机结合料稳定土混合料配合比设计 EDTA滴定法水泥或石灰稳定材料中水泥或石 灾剂量检评依据： JTG E51-2009 JTG/TF20-2015设计强度等级使用工程部位原材料情况规格标号数量（kg）出厂日期出厂批号产地备注样品状况口正常 口异常收样人签名检测费见取材料试验报告凭证委托人签名第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的那么视 为放弃样品所有权，样品由我司自行处理。5、委托方需对填写的信息真实性负责并对其分包的合法性进行审核，对此而引起的经济或法律责任, 与我司无关。6、口公司地址：投诉 ：口连州场所地址：楼 ： 投诉 ：