神经内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（脑动脉供血不足病例分析）.docx

内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日脑动脉供血缺乏病例分析【一般资料】患者，男，63岁，农民【主诉】主因间断头晕3天，加重伴恶心4小时入院【现病史】患者缘于入院前3天活动时突然感头晕、耳鸣，呈天旋地转感，无 恶心、呕吐，自行休息后病症可稍缓解，故患者未再意也未行特殊 治疗，于入院前4小时患者晨起活动时突然头晕病症加重，并伴有 恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物，且休息后头晕症 状无解，故为求进一步诊治，速来我院，门诊查头颅CT示：未 见明显异常。故以“脑动脉供血缺乏”收入院治疗。自发病以来患 者神志清，精神差，无发热、无咳嗽、咳痰、无言语不清及肢体活 动不利，未进食，二便正常。【既往史】既往发现糖尿病史1年，平素规律口服二甲双HT等药物治疗（具 体名量不详），血糖控制在8-10mmol/L之间。否认高血压、冠心 病史，无肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术及药物过敏史，第2页共4页预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T:36.5C、P:62 次/分、R:20 次分、BP:120/80mmHg 发育正常， 营养中等，两肺呼吸音清，末闻及干湿性啰音及哮鸣音，心律62 饮/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹 软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统 检查:神志语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口 角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力肌张力正常， 生理反射存在，病理反射未引出【辅助检查】头颅CT示：未见明显异常。【初步诊断】1.脑动脉供血缺乏2.2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律 失常完全性右束支传导阻滞。【鉴别诊断】脑梗塞:多见于动脉硬化的老年人，安静状态下发病多见，多表现为 偏瘫失语，一般无意识障碍，头颅CT可见低密度梗塞灶。第3页共4页【诊疗经过】诊疗计划：1.给予内科二级护理，低脂低盐饮食2.静点叱拉西坦营养 脑细胞、奥扎格雷抗凝、丹参冻干、*活血化瘀、扩张血管，及口 服辛伐他丁降血脂、二甲双服、格列叱嗪降血糖、敏使朗、氟桂利 嗪胶囊纠正头晕等药物治疗。【临床诊断】1.脑动脉供血缺乏2.2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律 失常完全性右束支传导阻滞。【病例分析】病情评估:患者老年男性，发病急，考虑与缺血血管痉挛有关，目前 应注意补液、抗凝、扩张血管。防止病情进步加重出现大面积脑梗 死、或导致脑出血等危及生命的并发症。第4页共4页