妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析（卵巢黄体破裂诱发腹腔内出血病例分析）.docx
妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业 技术职务：年 月曰卵巢黄体破裂诱发腹腔内出血病例分析临床实践中，妇产科医生遇到的腹腔内出血现象通常 是破裂型异位妊娠导致的，需要进行紧急手术治疗。诱发 腹腔内出血的其他因素还包括内脏器官，如脾脏或肝脏创 伤性破裂，这种情况下，外科医生可行剖腹术进行管控。 罕见地，假体心脏瓣膜移植的患者，由于华法林引起的凝 血病，诱发黄体出血，进而导致出现腹腔内出血现象。类 似病例需要妇产科，心内科和血液科专家联合会诊。手术 具有出血和血栓栓塞的风险。华法林凝血并发症致死率介 于复发率约为25-31%o停服华法林后，使用FFP 和维生素K逆转抗凝治疗，出血停止。然而，必须在初始 危机解除后，才能够重新使用华法林。或许未来的某一天, 可以通过排卵抑制药物，如口服药丸（OCP）或注射用孕 激素预防排卵出血。病例报告1患者，女，40岁，P4O于2015年1月14日，因腹 部疼痛，腹胀三天，由私人诊所转诊至我院行进一步治疗， 初步诊断为：疑似异位妊娠。根据转诊记录，四年前，患者曾在我院行二尖瓣置换 术，之后需服用华法林7. 5mg/天。末次月经在14天前， 采取屏障避孕。尿妊娠检测（UPT）阴性，Hb 6 gm%,给第2页共6页 予3个单位包装细胞（PC）和2个单位新鲜冷冻血浆（FFP） 治疗，行穿刺抽吸术。入院时，患者血液动力学稳定，腹腔穿刺部位-右骼 窝处存在3*3cm的血肿。新的检查结果显示，Hb 8gm%, PT INR 3. 2,给予两个单位PC和3个单位的FFP治疗。 盆腔检查显示，子宫体积增大，两侧穹隆有充满和压痛感， 宫颈应激性疼痛。超声检查显示，腹腔内出血约800ml, 右侧附件肿块约5*3cm,伴混合回声纹理。重复尿妊娠检 测，显示阴性。连续观察患者的生命体征，其血液动力学 保持稳定，次日CT扫描显示，附件肿块伴腹腔内出血。患者住院10天，期间，一系列超声检测显示，患者 的血脑屏障缓慢减量。第8天，重新服药华法林4mg, INR 2.2,并给予150mg安宫黄体酮注射液，用于进一步预防 排卵出血。目前，患者已出院，我们定期对其进行随访。病例报告2患者，女，30岁，Pl, Lio 2016年6月6 H,因腹 部疼痛1天，闭经1.5个月，入我院妇科门诊就诊。患者 两年前曾行二尖瓣置换术，隔日服用片剂华法林4/5。末 次月经在10天前，采取屏障避孕。体检时，脉搏110次/min, BP 100/60 mm Hg,下腹 部广泛性压痛。盆腔检查显示，子宫大小正常，双侧穹隆 疼痛，UPT阴性。心电图显示为房颤。盆腔超声检查显示，第3页共6页 右附件肿块4*4cm,伴大量腹腔内出血，子宫大小正常， 所有内脏器官完好无损（图1）。图1盆腔超声检查显示腹腔内出血伴右附件肿块患者在返家途中昏倒，抢救之后再次做了相关检查。 实验室检查结果显示，Hb 5. 5gm%, TLC 7200, INR 5. 15, B HCG 0. 39o输注3个单位PC和6个单位FFP,静脉注 射维生素KlOmg。由于立即行开腹术具有很高的风险， 并且患者在最近的6个小时内的生命体征稳定，所以决定 进行连续检测，假设BP下降那么立即行开腹术。随着所有复苏措施的实施，患者生命体征不断改善， 继续进行保守治疗。第二天检查结果为：Hb7. 8gm%, TLC 6500和INR 1. 51o第三天，患者INR稳定，在超声检查 指导下，行双侧腹腔引流术，导管位于腰部，引流出1800cc 混合液体（图2）。第四天，即入院后72小时，做心脏 检查后行LMWH。第八天，由于无液体引流出，取下双侧 引流导管，重新给药华法林2mg。第十天，患者出院，随 访期间无病症。图2入院第一天，双侧腹腔引流出1800cc混合液体讨论临床上，根据患者在黄体期的临床病史，成像研究和 阴性尿b-Hcg,诊断黄体出血。异位妊娠伴尿妊娠检测阴 性的情况很罕见，但是确实是客观存在的。病例1中，48第4页共6页 小时后患者生命体征保持稳定，提示持续出血停止。病例 2中，在关键的24小时内，严格执行跟踪观察，直至无 须立即行开腹术。生育期女性存在多种原因的SH,其中最常见的是破 裂型异位妊娠，破裂型卵巢囊肿和黄体出血。黄体的形成 起始于成熟卵泡释放卵子。增殖或增生阶段之后便是排卵, 其由卵泡崩解和颗粒层黄体化组成，无血管参与。黄体管 腔内无血管。随后便是血管生成阶段：血管垂直穿透颗粒 层，连通黄体腔，血液充满管腔。如果此时黄体血肿发生 破裂，尤其是当女性凝血机制因抗凝治疗而受抑制时，患 者可能会病发腹腔内出血。华法林是一种救命药；据估计，在华法林服用期间， 诱发出血最重要的危险因素是抗凝血作用的强度，而出血 可以发生于腹膜内，腹膜外或腹膜后，发生率介于2%-13%o 研究说明，目标INR>3.0时，大出血发生率是目标INR 介于时的两倍。超声和CT检查可用于确定SH患 者的出血部位。腹部液体衰减值频谱可直接用于诊断腹腔 内出血。腹膜液体通常在出血区域附近显示出较高的衰减 值。具有最高衰减值的区域被定义为“哨兵血凝块”，并 且能够指示出血来源。黄体出血常规治疗手段包括外科手术，剖腹手术或腹 腔镜手术，缝合，透热或楔形切除，甚至是卵巢切除术和第5页共6页 输卵管切除术。上述两例中，治疗的目标是维持卵巢功能, 消除出血来源。目前，可用于恢复止血参数，以及在华法 林诱发严重出血的情况下，可用于止血的药物包括血浆细 胞浓缩物（PCC） , FFP和维生素K。血液动力学稳定（收 缩压90 mmHg） , 4-6小时内，血红蛋白检测值恒定， 确诊为黄体出血的患者，可采取保守治疗方案。生育期女性口服抗凝血剂后，出现急性腹部和腹膜症 的病因是多方面的，而黄体血管出血是一种不可忽视的因 素。输注包装细胞，FFP,维生素K,停药华法林等保守 治疗手段，可有助于稳定患者病情。患者应在急性期后， 重新服药华法林，以及0CP或POP以预防排卵相关的出血。第6页共6页
