妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（排卵障碍性异常子宫出血初诊止血后未长期管理病例）.docx

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰排卵障碍性异常子宫出血初诊止血后未长期管理病例子宫出血"异常子宫出血(Abno r m a 1 u t e r inebleeding, A U B )在妇科疾病中占有很高 比例，该病在临床主要表现为月经紊乱、月经周期不规那么等。 其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(AUB 0 v u 1 a torydys f u n c t i on, AUB 0)最为常见， 多种近远期危害严重影响女性身心健康。然而大多数AU B 0能通过药物取得良好的治疗效果1 。明确诊断的A UB 0患者需要及时进行治疗，通过治疗及时止血、调整 月经周期并进行长期管理。AUB未长期管理者，易反复发 作，并带来多种相关并发症或疾病进展。这里报告1例AU B 0初诊止血后未长期管理的病例，突出该疾病行长期管 理的重要性。一、病例资料患者，女，2 8岁，第1次入院：1 0年前患者1 8岁， 未婚未育，因“阴道流血10天伴头晕乏力5小时”于20 1 0年4月9日急诊收住当地医院。患者既往月经不规律， 初潮1 5岁，月经周期57d /2860d,量中；末 次月经(LMP) 2010年3月29日，前次月经(PM P) 20 10年1月23日。患者自诉10 d前月经来潮后 淋漓不尽，每天约用23片卫生巾，未予重视；5h前患 者自觉月经量明显增多，伴大量血凝块，已用1包卫生巾， 伴头晕乏力，遂就诊当地医院。查体：体重指数（BM I ） 2 5 . 3 k g / m 2 ；发育正常；面色苍白，面部座疮可见 脓疱，毛发正常；眼睑及口唇苍白。妇科检查：外阴发育正 常，可见外阴血染，未婚未行内诊。肛查：子宫前位，正常 大小、质中、活动可、无压痛，双侧附件区未触及明显异常。 辅助检查：血红蛋白6 5 g / L,激素全套L H 7 . 6 U / L、F S H 6 . 5U/L、孕酮（P） 0 . 3 n m o 1 / L、 E 2 1 5 0 p m o 1 / L、睾酮（T）3. 8 n m o 1 / L、 催乳素（PRL） 0 . 1 2 nm o 1 / Lo妇科B超：子宫 前位，正常大小，子宫内膜居中1. 5 cm,双侧附件未见 明显占位。诊断为“功能失调性子宫出血；中度贫血；座疮 中度；肥胖”。紧急输注同型血8 0 0 ml,复查血红蛋白 8 2 g / Lo建议口服乳酸亚铁胶囊，规律口服戊酸雌二醇 4 m g q 6 h , 3 d后血止，继续口服3 d后减量至3mg q 6 h,每3d减1/3量，第1 8天患者口服戊酸雌二醇 1m g q d ,并复查血红蛋白上升至9 0 g / L ,加用黄体 酮1 0 m g连用1 0 d。停药后出血，3 d后阴道流血停止， 嘱患者出院继续遵医嘱口服药物。患者出院后未予重视未复 诊。第2次住院：6年前患者2 2岁，自诉闭经半年于2 0 1 4年6月4日就诊宁夏医科大学总医院。既往月经不规律, LMP2013 年 12 月 20 日，PMP2013 年 11 月 3日。查体：面部座疮可见脓疱，BM I 2 9 . 2 k g / m2 o妇科B超：子宫前位，大小5 . 4 c m X 4 . 4 c m X 3 . 5 c m,内膜0 . 9 c m；双侧卵巢多囊样改变，可见 1 2个以上卵泡。激素全套：LH15. 2U/L、F S H 6 . 5U/L、P 1 . 5nme）1 / L、E 2 1 5 0 p m o 1/L、T 8 . 7 n m o 1 / L > P R L 0 . 6 9 n m o 1 / Lo诊断为“继发闭经；多囊卵巢综合征（P C O S ）； 座疮中度；超重”。明确诊断后给予口服地屈孕酮1片b i d ,连续1 0 d后月经来潮后第2天口服焕雌醇环丙孕酮 （达英一3 5 ） 1片qd,连续36月。患者遵医嘱口服 药物半年，月经规律来潮，定期复查肝肾功，未见异常。第 3次就诊：2年前患者2 4岁，因备孕于2 0 1 8年4月1 4日再次就诊于宁夏医科大学总医院妇科门诊。目前月经规 律，既往已口服达英一3 5半年，因非生育要求PCOS的 长期管理，指导更换药物为口服低雌激素剂量的屈螺酮焕雌 醇片（II ） 5月，无不适，LMP2 0 18年4月4日，P MP2018年3月6日。患者自诉现婚后1年要求备孕检 查。查体BMI21. 4kg/m2。嘱患者停药后于月经 第1 0天门诊监测卵泡，并指导患者同房，患者成功受孕并 于2 0 1 9年1月顺产分娩一女婴。二、讨论AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长 度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血, 需排除妊娠和产褥期相关出血2。病因学上，目前国内 外均采用国际妇产科联盟（FIGO）推荐的PALMC 0 E IN系统3 4,其中AUB 0约占AUB的5 0 急性AUB 0指出现了严重的大出血，需要紧急处 理以防进一步失血的AUB,以月经过多的表现最为常见1 , 3 4。慢性AUB 0是指近6个月内至少出现 3次AUB 0。需分析病因并规范采取有效止血措施，同 时纠正贫血，并对患者进行长期管理4 6。对于慢性 AU B 0患者应密切关注长期无排卵导致的子宫内膜增 生甚至子宫内膜癌风险，长期进行管理以防止内膜病变的发 生开展。本文中的病例值得临床医生反思。患者第1次住院主要 因急性AUB 0就诊。首先，反思诊断是否恰当，当时当 地医院诊断为功能失调性子宫出血，结合最新指南和专家共 识更新为AUB 0,治疗中给单纯雌激素治疗，根据最新 指南中也可以给予口服短效避孕药治疗（COC）。C 0 C 适用于初潮至4 0岁女性，尤其适用于有避孕需求、经量多、 伴痛经、经前期综合征、PC0S或有高雄表现的AUB 0患者，且建议长期应用，以防止慢性AUB的反复发作以 及由此引起的贫血、子宫内膜病变的风险。使用者需排除C 0C的禁忌证5。其次，患者第2次就诊明确为非生育 需求的PC OS时，应选择低雌激素含量的C 0 C,并且对 于高雄激素血症需要口服二甲双胭并加以生活方式干预 7 o第三，患者自青春期AUB 0至P C 0 S再到有 生育需求，作为临床医师应加强对疾病及开展的认识，并强 调对患者进行长期管理。结合本例患者的诊疗经验，应在首次就诊后加强对患者 的随访或督查，防止疾病的再次复发。因患者第1次入院为 当地医院，对疾病的认识和对患者的随访没有建立，导致患 者未重视疾病的开展。因此应当加强妇科临床医师专业知识 的更新，强调规范化诊断及治疗，并建立患者随访体系，以 更好地为女性健康保驾护航。专家点评（刘*） ： *文中的该病例，1 0年来不同阶 段因排卵障碍性子宫异常出血出现了不同的临床病症，针对 这些不同阶段不同诉求给予治疗。顾大夫结合最新的临床指 南对这些治疗进行了分析讲解，内容完整，信息量大，是一 篇优秀的病例报道。第一，一个患者三个阶段的不同诉求诠 释了 AUB 0的复杂性；第二，内容丰富，资料完整且分 析合理，紧跟前沿指南共识；第三，涵盖了 AUB 0、P C0 S诊治和C0C药物使用的专业信息，具有一定的教学 意义；第四，突出长期管理的重要性，用心准备，严谨回顾， 细心分析，细节决定成败。参考文献略。