心悸(心律失常—室性早搏)中医诊疗方案.docx

心悸(心律失常一室性早搏)中医诊疗方案一、概述：心脏在正常惰况下冲动起源于窦房结，以一定范围内的频率发生 有规律的搏动并传布于心房与心室，引起收缩。心律失常是指心律起源部位、心 搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。心律失常有多种，包括心动过缓、 心动过这、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多种多样，十分复杂。本 病常见病症有心悸、乏力、头晕、晕感等，亦可无病症。我国中医药学的古典著 作中，类似心律失常证候的描述很多，散见于“心悸”、“怔仲”、“眩晕”、“晕厥”、 “虚劳”以及有关脉律失常(数、疾、迟、缓、促、涩、结、代以各种怪脉)等 病篇中。二、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH/T192008)与中药新药临床研究指导原那么(中国医药科技出版社， 2006 年)。(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2.西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南(ACC/AHA/ESC 制定,2006年)。(1)临床表现病症:最常见的病症是心悸不适，局部病人还可以出现心前区重击感、头晕、 乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床病症。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期 前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。楼动脉 搏动有漏搏现象。(2)心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限O. 12s,其前无P波，其后常 室传导阻滞、窦房阻滞者，那么有致命危险，须立即请心脏科会诊进行抢救。2、急性期注意休息，一般全休3个月，如有严重心律失常、心脏扩大者， 临床休息日期宜适当延长。3、注意营养，应保持乐观心态，注意劳逸结合，预防感冒。五、难点分析及解题思路病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾 可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁 延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而 且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及 抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。难点之一：如何防治误诊、漏诊提高警惕与提高诊断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复 习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三:寻找病毒感染的依据; 寻找心肌炎的依据；排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、 心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临床较难获得的是病毒感染的诊断依 据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原 学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮助。血、尿、粪便、咽拭子别离 出柯萨奇病毒或其他病毒，及（或）恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清 升高4倍（双份血清应相隔2周以上），或首次滴度640者为阳性，320者为 可疑。心包穿刺别离出柯萨奇或其他病毒。从心内膜、心肌或心包别离出病 毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例 必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检 （EMB）经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB 从组织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的 探讨。同位素检查用99m得焦磷酸盐或67钱心肌显像扫描，心肌炎患者可有局部 心肌摄取，此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。201诧心肌扫描也 有助于诊断。近年来开展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在 的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。六、疗效评价(一)评价标准疗效标准参照1993年卫生部制定的中药新药临床研究指导原那么中“中 药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原那么”的疗效判定标准。1、综合疗效判定标准(1)临床治愈：临床病症、体征消失，实验室各项检查恢复正常。(2)显效：临床病症、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常， 其他有明显改善。(3)有效：临床病症、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。(4)无效：临床病症、体征及实验室检查均无改善。2、证候判定标准(1)临床治愈：中医临床病症、体征消失或基本消失，证候积分减少295%。(2)显效：中医临床病症、体征明显改善，证候积分减少270%。(3)有效：中医临床病症、体征均有好转，证候积分减少230%。(4)无效：中医临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都 足 30%。3、病症判定标准(1)临床治愈：临床病症消失。(2)显效：1临床病症基本消失。(3)有效；临床病症有所改善。(4)无效：临床病症无改善。4、其他(1)早搏疗效判定标准临床治愈：24小时早搏为偶发或完全消失。显效：早搏减少80%以上。有效：早搏减少5080%。无效：早搏减少小于50%。(2)ST段治疗前后疗效判定标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准1979年9月上海） 显效：心电图恢复至“大致正常”（即“正常范围”）或到达“正常心电图”。 有效：ST段的降低，以治疗后回升0. 05mY以上，但未到达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变为直立。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：ST段较治疗前降低0. 05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25% 以上）或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。（二）评价方法在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、病症判定标 准以及其他判定标准进行评价。有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个 室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出 现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2 个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。假设室性早搏在同一导联内形 态相同，且偶联问期固定者，称为单形性室性早搏。假设同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形室性早搏。假设室性早搏在同一导联内出现两种 或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。（3）病情分类按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示<5次/min, DCG示<30次/ h；频发室性期前 收缩：ECG 示 >5 次/min, DCG 示 >30 次/h；按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对 间期相等。（4）病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级E持续性室速（t>30次连发）室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见（W1次/h）2偶发（卜9次/ h）3 常见（10 29 次/h）4频发（三30次/h）A单形、单源B多形、多源C连发、成对（2次连发）成串或连发（35次连发）D非持续性室速（630次连发）（二）证候诊断.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口 干，舌质红少苔，脉细数无力。1 .心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白， 脉细弱结代。2 .阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗 汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。3 .痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力， 纳呆便澹，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。4 .气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不 遂目时容易诱发或加重,或兼有脱胀闷，得暧气或矢气那么舒,苔薄或薄腻脉细弦。5 .痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑 数。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、 茯神、远志、石莒蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。中成药：稳心颗粒等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。方药：归脾汤加减。党参、黄黄、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、 炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烂化）、 桂枝、当归、黄芭、元胡、甘松、炒枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、 川萼、当归、赤芍、瓜篓、元胡、甘松、苍术。5、气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红 花、川苟、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁 金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜篓、胆南星。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、川号嗪注射液、复方丹参 注射液等。（三）针灸治疗1、体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用23个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、 列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、 太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针2030分钟。2、耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选34穴。中度刺激，留针3040分钟。留针期间捻针34 次，每日1次。（四）护理起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，防止过劳。饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等 食。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡 的饮入量，忌食辛辣刺激性食品：体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，防止精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情 恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。四、难点分析及解题思路心律失常变化往往比拟迅速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎 样防止心律失常者这些突发情况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从 事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：提高认识水平； 掌握应急本领，做好应急准备；发挥中西医持长，治疗难治性心律失常。对无 器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显病症，无需治疗。有病症时，应先向病 人解释，减轻其顾虑，并防止过度吸烟、饮洒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性 心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时，应采取 措施消除。对有潜在危险性的室性早博，应积极治疗。急需控制的室性早博可静 脉给药，首选利多卡因。五、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候疗效评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原那么。显效：临床病症、体征明显改善，证候积分减少270%。有效：临床病症、体征均有好转，证候积分减少230%。无效：临床病症、体征无明显改善，甚或加童，证候积分减少30%：2 .西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心 律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。显效:室早完全不发作或偶有发作（ECG示5次/分,DCG示30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。（二）评价方法1 .中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2 .西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身病症积分及DCG的结果 评价。3 .生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健 康简表）评分进行评价。病毒性心肌炎诊疗方案一、概述：病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或 慢性炎性病变。临床表现不一，约89%以心悸(心律失常)为主要病症。其中轻者 为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝 死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染病症。相 当于“时行感冒”、“心悸”、“惊悸”、“怔忡”、“胸痛”等病。二、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH / T662008)o(1)主要病症：心悸、胸闷或痛。(2)次要病症：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。(3)发病前多有病毒感染。(4)发病年龄多在40岁以下。具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。2.西医诊断标准：参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对 策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏 病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见(中国循环杂志一 2001年4 月)。病症与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如 出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、 舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。(二)证候诊断(1)邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白， 脉浮数或促。(2)湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕 吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。(3)气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口 干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。(4)心阳缺乏证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗， 甚那么肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。(5)气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫， 舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。三、治疗方案(一)中医辨证论治(1)邪毒犯心证治法：清热解毒，佐以活血。方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山桅子、牛芳子、丹皮、竹叶、 桔梗、赤芍、丹参、甘草等。中成药：双黄连口服液、板蓝根冲剂等。(2)湿热侵心证治法：清热化湿，宁心安神。方药：葛根黄苓黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄 苓、黄连、板蓝根等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴，宁心安神。方药：生脉散加减。太子参、黄黄、当归、麦冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成药：补心气口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、荣心丸等。(4)心阳缺乏证治法：温振心阳，宁心安神。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝、甘草、党参、黄黄、龙骨(先煎)、 牡蛎(先煎)、淫羊蕾、巴戟天、酸枣仁、茯苓等。中成药：补心气口服液等。(5)气虚血瘀证治法：益气养心，活血化瘀。方药：参芭合血府逐瘀汤加减。红参、黄黄、当归、生地、桃仁、红花、赤 芍、丹皮、鸡血藤、三七(冲)、枳壳等。(二)静脉滴注中药注射液1 .邪毒犯心证可选择一种具有清热解毒功效的中药静点：如注射用双黄连、 注射用清开灵等。2 .心气缺乏证选用黄黄注射液等，气阴两虚证选用生脉注射液或参麦注射 液等，气虚血瘀证选用生脉注射液或参麦注射液。(三)针灸治疗体针：常用穴位有内关、神门、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外关等。 以补法为主。每日或隔日1次。对病毒性心肌炎引起的缓慢性或快速性心律失常 均可使用。耳针：常用穴位有心、内分泌、神门、肾、脾、肺、三焦等。用王不留行, 每次35穴位按压，每日34次，可用于各期。(四)护理起居：居室环境温湿度适宜，安静；充分休息，防止劳累。饮食：戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚细腻之品；发热的病 人宜少食多餐，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤；气虚者适当的饮食调 补，可选用红枣、莲子等食品。情志：重视情志护理，防止情志刺激。四、考前须知1、并发症处理：(1)、心力衰竭：临床上假设出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧, 动那么尤甚，脉微数疾，为心力衰竭表现，应严密监护及时控制心衰，中西医结合 抢救(2)、心源性休克：假设出现大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色苍白，烦躁不 安，脉微欲绝，血压低于12kPa(90/60mmHg),应立即采取抗休克措施，密切观 察血压、神志变化。(3)、心律失常：假设出现严重心律失常，如恶性室性早搏、高度或完全性房