急性心力衰竭容量超负荷评估及急性失代偿性心力衰竭治疗及利尿剂应用.docx

急性心力衰竭容量超负荷评估、急性失代 偿性心力衰竭治疗及利尿剂应用利尿剂是急性心衰患者缓解临床症状、改善远期预后的基石治 疗。早期评估急性心衰患者是否存在容量超负荷情况，及时判断利尿 剂的选择和使用时机，尽可能降低利尿剂使用存在的潜在风险是治疗 急性心衰患者的重要思路。急性心衰患者的容量超负荷评估急性心衰（Acute Heart Failure, AHF）是指心衰症状/体征迅 速发作的一种临床急症，需经紧急评估后，立即开始或强化治疗。急性心衰分为以下四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性 右心室衰竭及心原性休克。哪种类型，AHF患者都会出现湿的临床体 征，即不同程度的容量超负荷、循环淤血的表现。1急性失代他0衰急性肺水肿 1心源性休克1主要机制左室功能不全 的水潴留后负荷增加和/或显著 的左室舒张功能不全 瓣膜性心脏病右室功能不全和成毛 细血管前肺动陈高压严e的心功能不全引起症状的 主要原因液体枳聚血管内压升高液体重分布至肺部、 急性呼吸衰竭中心静脉压升高且常 有系统性低灌注系统性低灌注发作情况逐渐发作（数天）快速发作（数小时）逐渐或快速逐渐或快速主要的血流 动力学异常左室舒张末压、肺毛细 血管楔压升高 心输出量降低或正常 收缩压降低或正常左室舒张末压、肺毛 细血管楔压升高 心输出量正常 收缩压正常或升高右室舒张未压 升高心输出量降低收缩压降低左室舒张末压、肺毛 细血管楔压升高 心输出量降低 收缩压降低主要临床表现湿暖或湿冷湿暖湿冷湿冷主要治疗利尿剂正性肌力药物或血管升 压药（若外周低灌注或低按需给予短期机械循环 支持或肾替代治疗利尿剂 血管扩张剂利尿剂正性肌力药物或血管 升压药（若外周低灌注或低血压）按需给予短期机械循 环支持或肾替代治疗正性肌力药物或血管 升压药 短期机械循环支持 肾替代治疗在治疗早期进行容量状态评估是合理使用利尿剂的关键，主要分 为无创检测评估和有创检测评估两大方面。无创检测评估无创检测评估主要借助充血的症状和体征、胸部X线、BNP/NT-proBNP的变化、超声心动图5个方面。在临床表现中，颈 静脉波动及颈静脉回流征对右心衰有较高的参考意义，左心衰可以根 据呼吸困难及肺内啰音进行判断。体征参数评估充血的敏感性和特异性金啰皆是大生量状态最彳睛临床评估右便JVP > 8cm48%78%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察颈静脉回流50%75%RAP > 7mmHg肥胖患者中难以观察肝肿大51/%62%RAP >7mmHg肥胖患者中难以观察，衰原因双下肢水肿94%10%RAP > 7mmllg非心衰水肿得到假阳性结果左便呼吸困雉50%73%PCWP> 18mmHg呼吸困难的原因多种多样劳力性呼吸困难66%52%K WP> IKmmHg劳力性呼吸困难的原因多种多样端坐66%47%PCW|» > 18mmHg可能是源性，或者没有这种情 况S373%42%PC WP > 18mmHg不同观察者之间存在变异性啰音13%90%K WP> IKmmllg可能是非心源性，或者无啰音在超声心动图中有较高参考价值的参数是下腔静脉呼吸直径、E 峰减速时间及肺静脉的S/D比值。超声心动图参数评估充血的敏感性和特异性特异性比蛟讨论右便IVC<5OZ12ZRAP>7mmHg在正用通气患者中难以使用呼吸直径IVC vi2mm6Tx91%RAP>7mmHg不能用于正发通气患者左便二尖做流人E波速度5。 (cm/s)9次28ZPCWP >i8mmHgE波和A波融合时评估很用用例向日。，1266%55%PCWP >i8mmHg晚期7衰和CRT不大布确E峰戌速时间13oms8iX80%PCWP T8mmHgE般和A波融合灯计估很用难一母脉S/DV183%7我PCWP >i8mmHg不同现享代之间存在交并姓肺部超声的弥漫也B线彩(超过3条)85.7X40ZPCWP >i8mmHg非心脏疾戒时也可能存在包括临床体征在内的无创检测评估敏感性及特异性都比较低。有创检测评估借助包括右心导管检测、中心静脉压检测、漂浮导管及PICCO进 行的有创检测评估可以对急性危重症患者进行临床早期容量超负荷 判断。急性失代偿性心力衰竭治疗急性失代偿性心力衰竭治疗目标：保证机体有充足的灌注压，以维持正常的器官灌注；保持指南指导下的药物治疗规范。无论是射血分数降低（HFrEF）还是射血分数保留（HFpEF）的心 衰患者，临床上都常常会合并充血症状，因此几种类型的心衰缓解淤 血治疗方式是类似的。02利尿剂在急性心衰患者中的使用a.伴利尿剂的使用在患者入院1小时内对其容量水平进行评估，如果存在容量超 负荷情况，应尽早予患者起始剂量的伴利尿剂治疗或使用家庭口服剂 量的12倍进行治疗。在入院的第一个24小时开始对患者出入量进行检测，如果患者 在应用利尿剂后6小时尿量超过100150 mL/h或者尿钠浓度超 过5070 mmol/L,则可以判断患者存在充血。如果仍然存在充血，继续同等剂量的祥利尿剂治疗Z如果未出现 上述情况，则应加倍静脉伴利尿剂使用。图.急性心力衰竭患者利尿剂使用流程图A0/EmiwAARIhA第纯僮阳神于际刑？的空im豕it金t“ifrtWW件利删m6 ,二；掌黑谭伯-2hki:雳1的浓用 6:窗JWG.二吊曾©E5卷(2) GIGLtes猊卜考 m*«w«n使musiisxIA晶3 币就罢。籥lr房明浓度> 50-70mmol 6h«B> 100-150ml4i造人3部分：24”师后的治疗法在入院的第二个24小时，如果尿量超过5 L,则可减量神 利尿剂治疗；如果尿量小于34 L,则可继续予患者祥利尿剂加倍 治疗直至最大剂量，同时评估患者情况，可联合其他药物治疗。L 一人Itt二天¥I!H庆B外行干"ni?sv<A刑22人耳|尔1善时即刑指赢 H Lf的Rie刷#判窑”"Je»nfiA»< 100rr*h大怦到 的防”科wrn的呻?*分；F ««*雁：乙3»停阳米温打-S； pJ*«SGLT2.|1-muJlML电血on血皿/ 1tiMMihcs普，5狂酬皆(含蛆) 开始使 H;M皆兽堤uziKIw计苑(3)用丛用AK,®"n我也 «aaia/引能使矍悚界界姿众:密 r &标准M善和弟*珏检岛2 s KAUix#8ss«-如,充克全"，阳&加出乐1砧氏廊？I密的用土少2MW2W次胤1 的HFUA3M®=i解%y”Mt偿闾内）4 MBn触女忖*顺巴HfP存回3）5 a立IHfiHTMMW （见文本仲，囹枷总叫）6 g出院哂上*嗔卜*段定方* 7 MMM根仲便也生与多¥*1犷慢神利尿剂是急性心力衰竭利尿治疗的基石药物，主要作用于髓裆 升支Na+-K+-2C转运体，具有最强的利尿作用。目前静脉注射400600 mg吠塞米与1015 mg布美他尼通常 是每日的最大总剂量，超过最大剂量虽然会增加额外的尿钠排泄，但 副作用也会持续增加。要注意的是伴利尿剂的蛋白结合率超过90%,因此充足的剂量和 血浆浓度是至关重要的。指南推荐急性心衰患者使用静脉神利尿剂， 因为口服利尿剂（尤其是映塞米）在心衰充血时会因胃肠道黏膜水肿 而吸收减少，导致药效下降。b.曝嗪类利尿剂的使用睡嗪类和曝嗪样利尿剂可阻断肾远曲小管钠-氯共同转运体，长 期使用可以克服伴利尿剂所导致的远端肾小管对钠的亲和力降低。相比伴利尿剂，口塞嗪类利尿剂的最大利尿作用是有限的，单药治 疗的最大利尿反应为伴利尿剂的30%40虬曝嗪类药物也会和血浆 蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。长期使用曝嗪类利尿剂可以引起显著的低钾血症，这种丢钾效应 在高醛固酮状态下（例如心力衰竭）尤其明显。曝嗪类利尿剂在肾小 球滤过降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。大剂量伴利尿剂的使用相对安全，在联合噬嗪类利尿剂之前，可 优先考虑初始强化祥利尿剂的剂量；而在CARRESS-HF试验中，祥利 尿剂联合曝嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗是有效的，推荐曝嗪类利 尿剂作为二线治疗。c.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用MRA作为I级推荐应用于有症状的慢性HFrEF患者的治疗药 物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常规剂量 (25 mg)的MRA可以减少利尿剂相关的低钾血症,进而改善IlFrEF 患者预后。对于急性心衰患者，在给予标准神利尿剂治疗之外，每天使用 100 mg螺内醋，在降低NT-proBNP或在96小时后增加尿量方面并不 优于使用25mg螺内酯，加大螺内酯剂量治疗并不能改善疗效终点。d.乙酰哇胺的使用碳酸酎酶抑制剂可以增加碳酸氢根、血钠和血钾排出，进而使尿 量排出增加，不过该药目前在心血管方面利用较少。乙酰理胺联合科利尿剂可减轻失代偿期HF的充血，同时能增加 利尿效果，提高利尿剂的利尿效应。e.阿米洛利的使用阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道(ENAC),研究表明抑制 ENAC可有效降低充盈压，从而缓解充血。此外ENAC与糖尿病患者口服曝嗖烷二酮类药物介导的容量超 负荷有关，阿米洛利可以抑制这一作用。f.血管加压素受体拮抗剂(托伐普坦)的使用托伐普坦可以抑制肾脏集合管上皮细胞V2受体以达到利尿作 用。托伐普坦相较安慰剂能降低患者体重。虽然托伐普坦相较安慰剂 组，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭恶化方面没有差 别，但在改善患者体重及临床症状(呼吸困难、水肿)方面有显著影3利尿剂的不合理使用的不良影响利尿剂用量不足，会降低机体对血管紧张素转换醐抑制剂(ACEI)的药物反应，增加使用B受体阻滞剂的危险； 不合理的大剂量利尿剂使用，会导致血容量不足，增加发生 低血压、肾功能恶化及电解质紊乱的风险。总结 利尿剂是急性心衰治疗的基石； 合理使用利尿剂是心衰药物治疗的关键和基础； 充分了解利尿剂的机制和指南建议，有利于更有效地改善急 性心衰的容量负荷； 使用利尿剂中需关注电解质紊乱及肾损伤等不良影响，及时 调整用药策略。