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最新：老年冠心病慢病管理指南(全文)1编写说明本指南对推荐类别的定义具体如下。采用GRADE证据等级系统将证据质量分为高、中、低、极低四级, 推荐意见分级包括：强推荐、弱推荐。本指南对证据级别水平定义表述如下：高(A):我们非常确信真实的效应值接近效应估计值。中(B):对效应估计值我们有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性。低(C):我们对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同。极低(D):我们对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。本指南对推荐强度的定义表述如下。疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌 质紫暗或有瘀斑，舌下络脉怒张。4.4.2 辨气阴两虚程度。CHD患者多有气阴两虚表现。气阴两虚证常 见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微, 易汗出，舌质红，苔薄白。4.4.3 辨痰浊有无。CHD痰浊闭阻证患者往往多形体肥胖。痰浊闭阻 证常见：胸闷重而心痛微，痰多气短，遇阴天而易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便演，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。4.4.4 辨心肾阳虚。心肾阳虚证常见：心悸而痛,胸闷气短，动则更 甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡，边有齿痕，苔白或腻, 脉沉细迟。4.4.5 辨寒凝心脉。寒凝证见：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧， 多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自 出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。5药物治疗药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血 症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。5.1 缓解症状的药物目前用于缓解症状的药物主要有B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮 抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定以及尼可地尔，这些药物的主要作用是 减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。5.1.1 B受体阻滞剂B受体阻滞剂抑制心肌细胞膜上的B肾上腺素能受体，具有减慢心率、 降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量等作用，并通过延长舒张期改善心肌灌 注，因此可以改善心肌缺血，减少心绞痛的发作。若无禁忌症，老年患者 尤其是心梗后患者应早期使用B受体阻滞剂，并长期应用29 , 30 ( A1 x 但对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以及严重的慢性肺部 疾病(如慢阻肺)的患者来说，使用B受体阻滞剂需要谨慎评估后，以小 剂量应用开始逐渐加量31 (B1 X B受体阻滞剂的另一重要作用是通过抑 制交感神经的活性而预防心律失常和猝死，长期应用可以抑制心肌重构和 改善预后。5.1.2 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(Calcium-channel blocker, CCB )可以通过抑制血 管平滑肌扩张小血管，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量来改善冠脉血流 和减少心肌缺血。钙离子拮抗剂不作为冠心病治疗的优选药物，主要适用 人群是合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一5受体阻滞剂控制不佳或 使用禁忌时选择使用32 ,33( A1 X长效硝苯地平或氨氮地平副作用小， 安全性较高，可以优先选择这两种药物控制冠心病和高血压。若需要与B 受体阻滞剂联用，需要关注患者心动过缓、传导阻滞及停搏的情况31。 心力衰竭患者应避免使用CCB类药物。5.1.3 硝酸酯类硝酸酯类药物是内皮依赖性的血管扩张剂。短效硝酸酯类药物主要用 于劳力性心绞痛的急性发作，例如出现心绞痛症状时立即舌下含服硝酸甘 油0.3-0.6mg ,也可以用于已知会引发心绞痛发作的活动前，例如运动前 数分钟使用，用以预防34 ( B1 )。长效硝酸酯类药物主要用以降低心绞 痛发生的频率及程度，可以将其作为B受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制不 佳或使用禁忌时的二线治疗(B1 1应注意的是，每次应用长效硝酸酯类 药物需要10h左右的无药间隔期，以减少耐药性的发生。应用于药物敏感 性高或因心绞痛发作而恶心呕吐造成低血容量的患者时，应注意避免低血 压的出现。5.1.4 哌嗪类衍生物哌嗪类衍生物可以调节心肌细胞的能量代谢，降低心肌氧耗，可以改 善心肌对缺血的耐受性。常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可以有效地缓解患 者心绞痛的症状。可作为二线用药，对其他改善心肌缺血药物进行有效补 充35 ( B2 X5.1.5 伊伐布雷定伊伐布雷定通过抑制人体窦房结起搏离子通道电流来减慢心率，从而 减少心肌氧耗和增加舒张期冠脉灌流时间，改善心绞痛症状。可以作为B 受体阻滞剂禁忌或不能达到目标剂量时的替代或补充用药。证据表明，伊 伐布雷定作为老年冠心病患者控制心绞痛的药物时，不良事件发生率很低, 且可以和硝酸酯类药物联用36 ( B2 X尼可地尔尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与ATP敏感性钾 通道开放及鸟甘酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各 级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠 状动脉血流量37。有研究显示尼可地尔可有效改善运动诱导的心肌缺血， 而不改变心脏自主神经活动，提示尼可地尔可能存在对微血管性心绞痛患 者的冠状动脉微血管具有直接的血管舒张作用38-40。对于合并微血管 性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔41 ( B1 改善预后的药物改善预后的药物包括邛受体阻滞剂、抗血小板类药物、调脂类药物、 抗凝类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮 抗剂（ARB ）,此类药物可以改善患者的远期预后，降低心血管事件发生 风险和死亡率。5.1.6 抗血小板类药物抗血小板类药物治疗是老年冠心病二级预防的重要组成部分，常用药 物包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPUb/nia受体拮抗剂。对于 确诊冠心病的患者，建议常规服用阿司匹林42 （ A1 ）o阿司匹林加口服 P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板疗法（Dual antiplatelet therapy, DAPT ）是最常用的心梗或PCI术后抗血栓治疗方法，可以有效地降低老 年冠心病患者心血管死亡、心肌梗死以及中风的风险。但老年患者使用双 抗的出血风险较年轻人更高43,使用时应适当减量，并根据出血危险因 素评估的结果减少PCI术后使用双抗治疗的时间（如SCAD患者术后使用 3-6个月，ACS患者使用6-12个月）44 （ A2 替格瑞洛以及氯叱格雷 用于老年人抗血小板的安全性较好，均可以选择在DAPT中使用；普拉格 雷由于出血风险较高，不推荐用于75岁以上的患者45。DAPT联用质子 泵抑制剂可以有效减少老年患者尤其是有胃肠道出血病史的患者胃肠道 出血的风险。对于确诊为ACS首次使用抗栓药物时，在评估出血风险后，应考虑给 予双联抗血小板负荷剂量治疗，立即嚼服300mg阿司匹林，对于长期服 用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者 均应口服300mg负荷剂量氯叱格雷（维持剂量75mg，每日1次）或 180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日2次1调脂类药物他汀类药物是最常用的调脂类药物，证据强烈支持降低血脂在老年冠 心病的一级和二级预防中的作用46,47 o对于没有禁忌症的老年冠心病 患者，建议以中等强度剂量的他汀开始治疗，降脂目标应定于LDL-C < 1.80mmol/L（ A1 ）o如果单药他汀降脂效果不佳，可以与其他降脂药物 联用。使用他汀类药物时，应将他汀药物潜在的副作用如糖尿病、中风等 风险纳入考量，并关注老年患者服用其他药物时的药物相互作用48。联 用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布可以减少副作用和增加疗效。 PCSK9抑制剂适用于口服药物无效或不能耐受时。5.1.7 ACEI/ARB 类ACEI可以有效降低冠心病患者主要终点事件（心血管死亡、心肌梗 死等）的发生风险49,50,对于无禁忌症的患者都应尽早和长期使用, 建议以小剂量开始逐渐加量至目标剂量。对于因咳嗽症状而不能耐受ACEI 类药物的患者，可以替换为ARB类药物（A1 抗凝类药物在抗血小板的基础上的抗凝治疗是ACS患者治疗的重要措施之一通 过灭活凝血因子X a或抑制凝血酶生成，抑制血栓的形成。ACS患者建议 住院早期开始应用抗凝治疗。目前使用的抗凝剂包括肝素、比伐卢定、华 法林以及新型口服抗凝剂。1 ）普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解，仅少量经肾脏排 泄，因此可用于肾功能不全患者；低分子肝素相较于普通肝素，安全性更 好，有更明显的预后改善效果51,但需要根据年龄和肾功能进行剂量调 整52。磺达肝素基本被肾脏清除，禁用于肾功能不全及PQ患者，无禁 忌症时其安全性和效果较好（B2 1 ）比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，出血并发症少，有出血风险的老 年患者可以替代肝素使用53 （ A1 3 ）华法林多用于合并房颤患者的长期抗凝治疗，在此类患者PCI术 后与DAPT联用，可以有效预防卒中54。但老年患者使用三联疗法的出 血风险很高，不宜长期使用，建议减少华法林用量，或调整为华法林与一 种抗血小板药物联用，并将IN R监测保持在下限（B1 X)新型口服抗凝剂(new-oral anticoagulants, NO AC )是不依赖 维生素K的抗凝药物，分为凝血因子X a抑制剂(利伐沙班、阿度沙班等) 和凝血酶抑制剂(达比加群),与华法林相比，此类药物安全性好，不需 要监测，用于三联疗法时相较于DAPT并未明显增加出血风险55。建议 合并房颤或肺栓塞的ACS患者采用NOAC联用氯叱格雷双联抗栓治疗(A1 .5其他治疗药物补充辅酶I ( NAD+ )可特异提升去乙酰化酶(Sirtuins )的去乙酰 化活性，抑制内皮细胞炎症损伤、氧化应激损伤，改善线粒体功能和细胞 代谢功能，减少微血管内皮细胞凋亡和促进微血管生成，改善冠状动脉微 循环56,并能显著减轻心肌缺血再灌注引起的微血管损伤41 57( B2 6再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗是急性心肌梗死的有效治疗方法，具有快速、简便的优点, 在不具备PCI条件或PCI时间延迟时应首选溶栓治疗，且在12h以内皆 可获得较好的疗效。但老年患者溶栓疗法出血风险大大高于年轻患者，对 于75岁以上患者，原则上不推荐进行溶栓治疗58。掌握好溶栓禁忌症, 溶栓治疗前应进行知情同意。即使无明显出血危险因素，低于75岁的老 年患者也需谨慎选择溶栓治疗，推荐优选重组人组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA )半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓剂的改 良方案59 ( B2 血运重建对于在充分的药物治疗下仍存在有反复发作的缺血症状或大范围心 肌缺血证据的稳定性冠心病患者，或急性冠脉综合征的患者，可以考虑进 行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG 与 单纯药物治疗相比，PCI和CABG在提高老年患者的生活质量,减少再住 院率等方面更有优势，尽管年龄对于血运重建预后有一定的影响，但在对 患者进行综合评估(虚弱、认知功能、安全性等等方面)的基础上，仍然 具有足够的安全性60。1.1.1 经皮冠状动脉介入治疗对于STEMI的患者，应首选早期进行PCI治疗。但由于老年患者容 易出现多支血管病变、钙化、解剖异常、慢性完全闭塞等情况，对于术者 来说具有一定的挑战性。术前应采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声 等检查，充分评估收益与风险，手术应以解决罪犯血管为目的61。NSTEACS患者应在充分评估病情并进行危险分层后决定治疗策略, 并根据患者/家属意愿、身体状况、合并症等决定PCI的时机，具体参照 表2。PCI术后常规给予DAPT治疗，但由于老年人出血风险较高，必要 时需要缩短DAPT的治疗时间，根据选择置入的支架不同，DAPT的治疗 时间也有所不同。对于DAPT疗法无禁忌症的患者，可以选择置入新一代 药物洗脱支架，此时应给予DAPT至少一年。1.1.2 冠状动脉旁路移植术CABG是SCAD和NSTEACS患者血运重建的有效治疗措施，在针对复杂的冠状动脉病变患者时有很好的疗效。在患者有糖尿病、LVEF < 40%、DAPT禁忌症、支架内复发的弥漫性再狭窄、可能导致PQ不完全血运重建的解剖和技术因素以及存在同期心脏手术的需要时，推荐采用CABG作 为血运重建策略。NSTEACS患者选择非紧急手术的时机可以根据临床经 验判断，研究表明等待期间缺血事件的风险较小，但应避免长时间的抗血 小板治疗暴露而导致的围术期出血并发症，特别是对于有血流动力学不稳 定的患者63。623血运重建方式的选择目前对于老年患者PCI以及CABG的预后比较结果尚存在争议 64,65,两种治疗方法均可以改善患者的生活质量以及远期存活率，且总 体效果是相似的。PCI可以减少患者的住院时间，有更低的卒中风险，但强(1):明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。弱(2):利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。2定义与流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease , CHD )是冠 状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心 脏病，简称冠心病。根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD )以及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ,ACS '其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI )、非 ST 段抬高型心肌梗死 (non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI 不稳 定型心绞痛(Unstable angina, UA ), NSTEMI和UA合称为非ST段抬 高的 ACS ( non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS )o我国人群冠心病的发病率及死亡率呈逐年上涨趋势，并且 随年龄增加，冠心病的患病率及死亡风险也大幅增加，根据2021中国 卫生健康统计年鉴，2020年我国65岁以上城市人群冠心病的死亡率为 184.17/10万，农村人群为216.31/10万。与年轻人相比，衰老使得老年人易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍 以及血栓形成1,同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高 再次血运重建的风险相较于CABG稍高66。针对稳定性冠心病以及 NSTEACS患者，推荐通过评分系统和风险分层来选择血运重建的策略。 常用的系统为EuroSCOREU评分、STS评分、SYNTAXII评分、GRACE 评分、CRUSADE评分、TIMI血流分级等。SCAD患者推荐使用SYNTAX评分决定血运重建方式 具体参考表30 该方法也适用于NSTEACS患者。7中医药治疗中成药治疗中医药已经成为老年冠心病治疗的重要选择，基于辨证论治的中药汤 剂符合个性化特点，但需要中医专科医师按照规范诊疗途径处方用药，不 建议患者自行配置中草药治疗。以下中成药可根据证候类型选用。7.1.1 通心络胶囊（A1 ）成份：人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蝶蚣、檀香、降香、 乳香（制）酸枣仁（炒冰片。功能主治：益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞痛属心气虚乏、血 瘀络阻证，症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力， 舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见 半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。用法用量：口服。一次2-4粒，一日3次。712葛兰心宁软胶囊（B1 ）成份：葛根总黄酮200mg、山楂提取物60mg、绞股蓝总昔20mgo功能主治：活血化瘀，通络止痛。用于瘀血闭阻所致的冠心病、心绞 痛。用法用量：口服。一次2粒，一日3次；或遵医嘱。713脑心通胶囊（B1 ）成份：黄黄、赤芍、丹参、当归、川甘、桃仁、红花、乳香（制）、 没药（制、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭。功能主治：益气活血，化瘀通络。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风 中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语誉及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑梗塞、冠心病心绞痛属上述证候者。用法用量：口服。一次2-4粒，一日3次。7.1.4 血滞通胶囊（B2）成份：瘫白。功能主治:通阳散结，行气导滞。用于高血脂症血瘀痰阻所致的胸闷、 乏力、腹胀。用法用量：口服，一次2粒，一日3次，4周为一个疗程或遵医嘱。715复方龙血竭胶囊（B2）成份：龙血竭、三七、冰片。功能主治:活血化瘀，通窍止痛。用于稳定性劳力性冠心病心绞痛I、 n级，中医辩证为心血瘀阻证，症见胸闷刺痛、绞痛，固定不移，入夜更 甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉沉。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。饭后半小时服用。7.1.6 延丹胶囊（B2）成份：丹参、延胡索（醋制）、五灵脂、瓜篓、乳香（醋制）、白芍、 枳壳、柴胡。功能主治：活血祛瘀，理气止痛。用于冠心病劳累性心绞痛气滞血瘀 证，症见胸痛，胸闷，心慌，憋气等。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。7.1.7 复方丹参片（B1 ）成份：丹参、三七、冰片。功能主治：活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸 闷，心前区刺痛，冠心病心绞痛见上述症候者。用法用量：一次3片，一日3次。7.1.8 血塞通片（B1 ）成份：三七总皂昔功能主治：活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量。 用于脑络瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛；脑血管病后遗症，冠心 病、心绞痛属上述证候者。用法用量：口服。一次1-2片（50-1 OOmg ），一日3次。7.1.9 冠心苏合丸（B1 ）成份：苏合香、冰片、乳香（制）、檀香、土木香。功能主治：理气、宽胸，止痛。用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹， 症见胸闷、心前区疼痛，冠心病心绞痛见上述症候者。用法用量：嚼碎服。一次1丸，一日1次-3次；或遵医嘱。7.1.10 心通口服液（颗粒）（B2）成份：黄茜、党参、麦冬、何首乌、淫羊蕾、葛根、当归、丹参、皂 角刺、海藻、昆布、牡蛎、枳实。功能主治：益气活血，化痰通络。用于气阴两虚、痰瘀痹阻所致的胸 痹,症见心痛、胸闷、气短、呕恶、纳呆；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：口服液：口服。一次1020ml , 一日23次。颗粒： 开水冲服，一次12袋，一日23次。7.1.11 三七通舒胶囊（B2）成份：三七三醇皂苗。功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢 复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环，降低 全血粘度，增加颈动脉血流量。主要用于心脑血管栓塞性病症，主治中风、 半身不遂、口舌歪斜、言语骞涩、偏身麻木。用法用量：口服，一次1粒，一日3次，4周为一疗程。7.1.12 灵宝护心丹（B2）成份：人工麝香、蟾酥、人工牛黄、冰片、红参、三七、琥珀、丹参、 苏合香。功能主治：强心益气，通阳复脉，芳香开窍，活血镇痛。用于气虚血 瘀所致的胸痹，症见胸闷气短、心前区疼痛、脉结代；心动过缓型病态窦 房结综合症及冠心病心绞痛、心律失常见上述证候者。用法用量：口服，一次34丸，一日34次。饭后服用或遵医嘱。7.1.13 养心定悸胶囊(B2)成份：地黄、麦冬、红参、大枣、阿胶、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘 草。功能主治：养血益气，复脉定悸。用于气虚血少，心悸气短，心律不 齐，盗汗失眠，咽干舌燥，大便干结。用法用量：口服，一次6-8粒，一日2次。7.2 中医非药物治疗68 ( C2 )针灸、穴位敷贴、推拿、传统功法作为中医非药物疗法，对缓解心绞 痛症状、改善心肌缺血具有一定作用。冠心病稳定型心绞痛针刺治疗可选用穴位：内关穴、膻中穴、太渊穴、 孔最穴。艾灸治疗可选用穴位：心俞穴、厥阴俞穴、膻中穴、内关穴。穴 位敷贴可选用穴位：内关穴、膻中穴、心俞穴，敷贴药物可选择活血止痛 中药贴剂。推拿联合中药治疗可改善患者胸闷、胸痛等临床症状。7.3 食疗（C2 ）7.3.1 丹参山楂大米粥：丹参20克、干山楂30克、冰糖5克、大米 100克，葱花少许。此粥具有活血化瘀、降脂降压之功效，适合瘀血阻滞 型的老年冠心病患者食用。7.3.2 川贝地鸡配方：川贝母10克、丹参10克、鸡肉200克、香菇 20克、黄酒10毫升、食盐2克、葱10克、生姜5克，鲜汤400毫升。 本方具有燥痰祛湿，活血通脉之功效，适合痰浊痹阻型的老年冠心病患者 食用。7.3.3 柏子仁蒸仔鸡配方：柏子仁10克、麦门冬10克、党参15克、仔鸡1只，高汤300毫升,黄酒、仔鸡1只，高汤300毫升,黄酒、酱油、生姜、葱、食盐各适量。本方具有益气养阴之功效，适用于气阴两虚型老年冠心病患者食用。7.3.4 桂参大枣猪心汤：桂枝15克、党参10克、大枣6枚、猪心半个，盐适量。本汤具有温经散寒、益气养心之功效，适合寒凝心脉型老年 冠心病患者食用。7.3.5 归山药猪腰汤：猪腰1个、人参10克、当归10克、山药30 克、香油适量、葱花适量、姜丝适量。本汤具有补肾壮腰、补中益气之功 效，适合心肾阳虚型老年冠心病患者食用。7.3.6 灵芝田七饮：灵芝20克、田七末3克。本饮品具有益气通络之功效，适合气虚血瘀型老年冠心病患者饮用。73.7玫瑰山楂饮：玫瑰20克、山楂20克。本饮品具有活血通气之 功效，适合气滞血瘀型老年冠心病患者饮用。8并发症及合并疾病的处理老年ACS患者可出现心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、房颤、 房室传导阻滞、心室游离壁破裂、室间隔穿孔、右心室梗塞等各种并发症， 需按相关指南治疗。常伴发糖尿病、脑血管疾病、肿瘤等各种其他疾病, 应予相关处理。9健康教育冠心病属于慢性疾病，除了住院以及门诊就诊，患者需要做好自我管 理。因此，加强对冠心病患者的健康教育，提高患者对疾病的认识，指导 患者改善生活方式，从而提高患者的治疗依从性，降低再住院率并改善疾 病预后69,是冠心病治疗的重要一环。健康教育应在入院治疗康复期间尽早进行，遵循个性化原则，并鼓励 患者家属共同参与。健康教育前应对患者进行综合评估，可以运用现有量 表如冠心病教育问卷(Coronary Artery Disease Education Questionnaire-1! ) 70、心脏康复信息需求量表(Information Needs in Cardiac Rehabilitation )71。健康教育的主要内容72应该包括:1 ) 冠心病相关理论知识，如冠心病的发病机制、临床表现、紧急处理、诊断 治疗等。2 )危险因素，介绍冠心病发病危险因素，如高血压、糖尿病、 肥胖、高血脂、吸烟等。3 )生活方式指导，包括饮食、运动、日常活动 等，并鼓励患者遵从处方，坚持药物治疗。4)心理教育，对患者进行心 理教育，指导患者放松身心、减少压力。10生活方式干预饮食调理健康饮食可以减少冠心病患者的死亡率和不良事件的发生风险 73,74,推荐患者采用地中海饮食模式(A1 ),摄取足量的水果、蔬菜、 豆类、纤维、不饱和脂肪酸、坚果和鱼类，减少精细碳水、红肉、饱和脂 肪酸以及乳制品的占比，合并高血压的患者还应限制盐的摄入。10.1 运动治疗运动治疗除了减少老年冠心病患者心血管事件风险以外75,还能改 善其基础身体状态，对于防止跌倒、保持步行和改善肌肉力量和功能都有脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化、弥漫，且易发生左主干病变以及心肌梗死2,这些与不良预后息息相关3。3诊断症状典型心肌缺血的特征为：1 ）胸骨后不适感，性质和持续时间具有明 显特征；2 ）劳累或情绪激动可诱发；3 ）休息和/或含服硝酸酯类药物治 疗后数分钟内可缓解。老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直 接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、 呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高4 o并且由于老年人常合并肺部疾病、 心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会 影响临床医生的判断，如有些糖尿病病人发生ACS时，可能无胸痛而直接 表现为心衰。对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、 烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是ACS 的可能，并及时进行检查评估。3.1 实验室检查实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原 因，评估心血管病危险因素，并为判断预后情况提供依据。老年患者的实 益处76。建议患者坚持轻中度的体育活动，例如日常步行、家务劳动， 以及一周1 2次的体育锻炼77 ( B1 X具体运动强度可以根据运动负荷 心电图、运动负荷超声心动图的结果以及患者基本情况进行个体化调整。对于合并肥胖、关节炎等疾病的患者，应调整运动方案的组成，并通过增 加频率、降低强度等方式避免产生损伤78 ( B1 )o抗阻训练可以有效增 加老年患者的活动能力以及肌肉力量，推荐与有氧运动结合，每周3次中 等强度的力量训练,具体强度根据患者个体耐力决定79 ( B1 )。除此之 外，建议出院患者参与心脏运动康复。由医疗团队制定个性化的康复方案, 指导患者在家庭或社区中进行以运动为基础的心脏康复，可以减少患者的 再住院率，降低心肌梗死以及其他心血管死亡事件的发生风险80( A1 1中医的传统功法包括太极拳、八段锦，可以帮助患者恢复生理、心理和社会功能状态，提高患者生活质量81,82 (B2)。3.2 体重管理尽管肥胖和超重是冠心病的独立危险因素，其对冠心病患者预后的影 响一直有所争议83。我们推荐老年冠心病患者适当控制体重，BMI控制 在20 25kg/m2，可以减少心血管事件发生风险以及老年虚弱的发生84 (B1 对于高龄老年患者(80岁以上)来说，体重管理争议较大，超重 乃至轻度肥胖的患者可能较正常BMI的患者有更低的死亡风险85。3.3 烟酒等生活习惯老年冠心病患者应戒烟，避免被动吸烟，医生应根据患者吸烟情况综 合评估，并协助患者戒烟,必要时可以采用尼古丁替代疗法等手段86,87（A1 ）0饮酒对于心血管系统的影响存在争议88,我们建议老年患者每 周饮酒不超过100g89（相当于50度白酒200ml 心理干预冠心病患者相较于健康人群更易有情绪和心理的失调。焦虑是冠心病 的独立危险因素，多种精神心理问题会影响冠心病患者的预后90。对于 老年冠心病患者应及时筛查是否有焦虑、抑郁以及严重失眠等心理障碍, 推荐应用常见心理量表如焦虑自查量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS X 抑郁自查量表（Self-Rating Depression Scale, SDS ）等进行评 估，必要时寻找心理医生协助，对于出现指征的患者应及时干预（B1 11疾病管理与自我管理11.1 老年冠心病管理应在社区建立患者档案，由社区全科医生对老年 冠心病患者长期随访和复诊，鼓励患者或家属记录患者的自我管理行为, 借助互联网、手机APP、微信等信息技术进行康复管理与健康干预（C1 ）011.2 监测意见主要基于专家共识，监测目标包括：老年冠心病患者的 衰老状况、生活方式、血压、血脂、血糖的控制情况，患者自觉症状，患者当前用药情况，是否有必要采取相应治疗措施，减少心血管终点事件的发 生；监测应包括以下内容：(1)稳定型心绞痛患者：门诊随访患者的自觉症状，包括体力活动 水平下降与否；治疗耐受程度；是否有新的伴随疾病，已有伴随疾病的严 重程度；心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；是否成功的消除了危险 因素，并增加了对危险因素的认识；时间为每412个月一次。门诊随访 患者的用药情况，时间为每4 12个月一次。门诊随访患者生活方式、血 压、血脂、血糖的控制情况，时间为每4 12个月一次。监测患者心电图， 每3 6个月一次或需要时。监测血脂，降脂治疗后6 8周一次，以后4 6个月一次。监测血糖，每年一次。需要时，监测肝肾功能(B11(2) PCI术后患者：监测心绞痛再发情况；监测抗血小板药物用药 情况；监测活动能力；复查心电图，术后6个月内每月一次或胸痛发作时 (B1 (3 )冠脉搭桥术后患者：专科复诊，术后1、3、6个月复诊，以后 每半年复诊一次。每次复诊做心电图及超声心动检查，必要时血管造影复 查。观察心绞痛发作情况，活动能力和有无劳力性呼吸困难。监测用药情 况：抗血小板或抗凝药物，硝酸酯类药物，术后3个月内服用，3个月后 根据病情决定是否用药；B受体阻滞剂，术后可逐渐减少剂量(B1 (4 )加强老年冠心病患者健康宣教和自我监督，定期记录饮食、运动、体重等相关观察指标，供医患之间交流以及完善个体化的饮食和运动 计划(B1 X(5)老年冠心病患者的疗效判断需综合评估老年健康状况、人体学 指标、血清生物化学指标和冠脉影像学的变化，以便及时调整治疗方案 (B1 I(6 )老年冠心病患者容易产生不良心理变化，并且出现功能衰退、活 动受限、情感孤独等问题。如缺乏相应关怀，疾病康复也不能达到理想效果。 推荐针对老年冠心病患者开展心理疏导。对于空巢老人，社区医生、家庭医 生应定期访问，提供情感支持和居家医疗服务(B1 1验室检查项目与其他年龄的患者相同。包括全血细胞计数、血清肌好测 定、肌酊清除率、空腹血脂水平测定、2型糖尿病筛查、甲状腺功能检查 等。怀疑急性冠脉综合征的患者,需测定高敏肌钙蛋白（high sensitive cardiac troponin, hs-cTn ）以确定有无相关的心肌损伤。3.3 特殊检查常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图。静息超声心动图对于了 解心脏结构和功能有所帮助（A1 ）,冠心病的患者静息超声心动图大部分 无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应作18 导联心电图筛查（A1 ）。心电图正常不能排除心肌缺血，且对于老年患者 来说，Q波、束支或房室传导阻滞、左室肥厚以及心房扑动、颤动等的心 电图表现可能会掩盖心肌缺血的表现，限制了心电图筛查的作用。24h 动态心电图可以提高心肌缺血的检出率，发现日常生活中由心肌缺血引起 的症状，建议常规应用于有疑诊心电图的老年患者（A1 X负荷试验负荷试验包括负荷心电图、负荷超声心动图以及核素心肌负荷显像, 原理是通过运动或药物加重心脏负荷诱发心肌缺血，从而检测对应的缺血 表现。但老年人运动能力往往欠佳，多数患者不具备足以完成运动试验的 能力，因此药物负荷更常用。3.3.1 负荷心电图负荷心电图具有简单、低成本的特点，是冠心病诊断常用的负荷试验 (A1 X运动过程中心电图2个以上导联J点后0.060.08s的ST段下移 超过0.1 mv具有诊断意义。该实验对于老年患者的敏感性较好，但特异性 不足。3.3.2 负荷超声心动图负荷超声心动图作为有运动能力的患者的首选检查8 ( A1 ),可以 提供生理状态下的心率、血压以及心电图随运动时长和运动量的变化，更 好的反应心肌缺血的情况。多巴酚丁胺是常用的负荷药物，尽管存在诱发 快速性心律失常、低血压以及严重心肌缺血的风险，但用于老年患者时有 足够的安全性9。3.3.3 核素心肌负荷显像临床上应用的核素心肌负荷显像一般指利用单光子发射CT ( single photon emission computed tomography, SPECT )以及正电子发射断 层扫描(positron emission tomography, PET )进行的心肌灌注显像。 利用药物负荷(腺苜、多巴酚丁胺等)诱发患者心肌缺血，根据捕获的示 踪剂在心肌内分布的情况，得到心肌血液灌注情况。对于无典型症状、运 动心电图无法确诊的患者，推荐使用SPECT或PET进行诊断10 ( A1 )o冠状动脉CT血管成像冠状动脉 CT 血管成像(coronary computed tomography angiography, CCTA )是针对解剖学的非侵入性检查，具有很高的灵敏度, 但特异性较低口 1。CT图像估计为5090%的狭窄程度并不一定导致心 肌缺血12,还需要功能学检查进一步评估，因此冠状动脉CTA阴性预测 价值更高，冠状动脉CTA排除狭窄病变的患者一般不需要进行有创检查 (B2 值得注意的是，冠状动脉CTA用于老年患者的限制较多。由于老 年患者屏息能力弱，且容易合并如心房颤动等快速性心律失常，影响CT 图像质量，此时不建议使用CTA作为诊断工具(A1 ),若选择使用CTA 诊断冠心病，检查前应对患者进行呼吸训练，必要时使用B受体阻滞剂稳 定心率。对于预期成像质量较好的病人，若功能学检查结果不确定,可以 采用CTA进行冠脉检查(B2 老年患者普遍存在的冠状动脉钙化也会影 响冠状动脉CTA对狭窄程度的判断，合并肾功能不全时还应特别注意造影 剂的使用13。3.4 冠状动脉造影冠状动脉造影(coronary angiography, CAG )是诊断冠心病的金标 准。检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄 50% ,且有典型心绞痛症状或 无创检查提示患者有心肌缺血，可以诊断为冠心病。临床证据提示不良事 件风险高的患者，可以不进行无创检查，直接行CAG进行评估决定后续 血运重建的策略。高龄会增加CAG检查的风险，但出现并发症的概率仍 然很小14,因此可以安全的应用于老年患者。4评估健康状态综合评估老年患者入院时除冠心病以外往往还合并其他多种基础疾病，如果仅 针对冠心病单一治疗而忽视患者其他合并症，必然会影响最终的疗效。对 于老年患者整体健康状态进行综合评估，可以更好的发现患者潜在的健康 问题，从而准确制定个体化的治疗方案。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA )是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、 功能状态、心理健康和社会环境状况，并根据评估结果制定个体化的诊疗 方案，从而维持老年人的身体健康，提高其生活质量15。老年综合评估 要求医生针对患者的一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神状态等几 个方面进行评估，并检查患者是否有衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用 药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压疮等问题， 必要时还需要对患者的社会支持以及居家环境进行评估16o对于出现生活功能不全、老年综合征、老年共病等问题的患者，建议启动多学科团队 共同管理。4.1 疾病分层与危险因素评估稳定性冠心病对于老年冠心病患者，事件风险评估对于后续治疗的决策是必不可少 的。评价标准为：低风险是指年死亡率1 % ,中等风险指年死亡率1% 3% ,高风险指年死亡率3%。优先使用无创性检查包括负荷心电图、负 荷超声心动图、SPECT/PET核素心肌灌注显像(myocardiac perfusion imaging, MPI )、冠状动脉 CT 血管成像(coronary computed tomography angiograp