山西省新生儿听力障碍诊治机构现场评价标准、申报书、市级新生儿听力障碍诊治中心质量评价标准、听力筛查机构现场评价标准、诊治情况信息表.docx

附件1山西省新生儿听力障碍诊治机构现场评价标准评价单位：评价日期： 年 月 日项目分值评审内容评审方法扣分标准扣分实得分管15织1 1 组理分31.医院有领导分管新生儿听力诊断工作，科室有专人负责，建 立检测、诊断、治疗组织，分工明确，职责清楚。查看相关资 料1.未明确分管领导扣1分，科室未明确相关 人员及组织扣2分，职责不清扣1分。32.有可疑听力障碍儿童接待就诊有关制度及诊断程序。2.无接待就诊制度扣1分，无诊断程序扣1 分，未执行相关制度扣1分。33.有听力障碍儿童档案，完成新生儿听力筛查、诊断及干预相 关信息的统计、分析，并向同级妇幼保健机构上报有关报表。3.没有建立档案扣1分，无统计分析扣1 分，没有按照要求上报扣1分。24.开展听力学相关知识的宣传、咨询，有人员培训制度。4.未开展相关宣传扣1分，无培训制度扣1 分。25.配合当地卫生健康行政部门对辖区听力筛查质量进行评价。5.没有参与扣2分。26.建立与省级听力诊断机构会诊途径，及时转诊疑难病例。6.无会诊途径扣1分，未及时转诊扣1分。配20员1 > 人备分61.业务负责人：1人，具有副高以上职称，从事临床听力学工作 5年以上。现场查看1.无相关人员不得分，人员职称不符合要 求扣2分，工作年限不够扣2分。62.从事临床听力学的医师：至少1名，从事听力学或耳鼻咽喉科 临床工作5年以上，具有高级职称。2.无相关人员不得分，人员不符合要求扣2 分，工作年限不够扣2分。63.听力测试及康复指导人员：2名，有从事听力测试2年以上工 作经验和康复指导等听力学培训，通过省级以上组织的相关技 术和技能培训并取得合格证书，能进行康复指导。3.无相关人员不得分，人员不符合要求扣2 分，未经过培训扣2分。24.文案人员：1人，熟练掌握计算机操作（文字处理及统计）， 有档案管理工作经验。4.无相关人员不得分，人员不符合要求扣 1分。附件4山西省新生儿听力筛查机构现场评价标准评价单位：评价日期：年 月 日项目标 准分值评审要点评审方法扣分标准扣分实得分资质 审查1.在医疗保健机构内 开展新生儿听力筛查 技术服务。1 .有医疗机构执业许可证并在有效 期内。2 .医疗机构执业许可证按规定校 验3 .雇疗机构执业地点与医疗机构执业 许可证载明地址一致。查看医疗机构执业许可 证正、副本原件。不符合要点任意1条一票否 决。2.筛查机构符合当地 卫生健康行政部门设 置规划。医疗保健机构已取得卫生健康行政部门 同意，被规划为开展新生儿听力筛查的 机构。查看当地卫生健康行政部 门的批准文件。不符合要点一票否决。3.筛查机构设置有与 开展听力筛查技术服 务相适应的诊疗科 目。1 .必须设置有妇产科或儿科，并取得相 关科目的执业许可。2 .具有开展相关科目工作的条件。1 .查看医疗保健机构执业 许可证是否批准开展妇产 科、儿科诊疗科目。2 .查看相关文件，了解相 关科室设置情况。3 .现场查看相关科室的标 牌设置、布局、空间、卫 生设施等是否满足开展工 作需要。不符合要点第1条、第2条中 的任意1条一票否决。项目标 准分值评审要点评审方法扣分标准扣分实得分基本 要求 (20分)4.配备有开展新生儿 听力筛查技术服务相 适应的人员。71 .筛查人员具有与医学相关的中专以上 学历。2 .筛查人员接受过省级以上卫生健康行 政部门组织的新生儿听力筛查相关知识 和技能培训并取得技术合格证书。3 .文案人员应熟练掌握计算机操作技术 且有档案管理工作经验。L查看筛查人员配备情况 及资质。2 .查看筛查人员培训合格 证书原件。3 .查看文案人员计算机使 用及听力筛查档案管理情 况。1 .不符合要点第1、2条中的 任意1条一票否决。2 .没有文案人员扣2分。5.配备开展新生儿听 力筛查技术服务相适 应的仪器、设备及配 套设施。71 .配备有符合国家专业设备质量要求的 筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干 反应仪。2 .配备有资料保存设施。3 .配备有至少1套与互联网连接的计算 机系统。1 .现场查看所配备的新生 儿听力筛查仪器、设备及 相关资料。2 .现场查看资料及保存情 况。3 .查看计算机及网络连接 情况。1.不符合要点第1条本项不得 分。2.4有配备资料保存设施扣1 分。3.没有配备与互联网连接的 计算机系统扣1分。6.配备有开展新生儿 听力筛查的专用房 屋。61 .设置有1间听力筛查专用房屋。2 .房间通风良好、环境噪声W45 dB (A)的。3 .房间内配备有听力筛查诊察床。1 .现场查看所配备房间及 诊察床情况。2 .现场了解房间通风及噪 音情况。1 .无听力筛查专用房间扣2 分。2 .没有配备听力筛查诊察床 扣2分。3 .房间通风差扣分，环境噪 音245 dB (A)扣2分。项目标 准分值评审要点评审方法扣分标准扣分实得分机构 职责 （20 分）1.建立听力筛查各项 规章制度、标准技术 操作规程及岗位职 责。51 .建立新生儿听力筛查工作制度、转诊 及追访制度。2 .有新生儿听力筛查技术操作常规。3 .建立有听力筛查人员岗位职责。1 .现场查看有关的各项规 章制度、听力筛查技术操 作常规。2 .现场、看人员岗位职责1 .制度不全，每缺1个扣1 分。2 .技术操作常规不全扣1分。3 .岗位职责：无职责扣1分， 不全扣0. 5分。2.做好筛查前的宣传 教育，遵循知情同意 原则，尊重监护人个 人意愿选择。51 .有新生儿听力筛查宣传资料。2 .开展了听力筛查宣传教育。3 .遵循知情同意原则，尊重监护人个人 意愿选择。现场查看宣传资料及宣传 教育相关记录、知情同意 书签署等情况无宣传资料扣2分。未开展听力筛查宣传扣2分。无记录扣1分。未实施知情同意扣1分。3.对进入筛查程序 者，应当向其监护人 出具筛查报告单并解 释筛查结果，负责复 筛、转诊及追访。51 .对进入筛查程序者，应当向其监护人 出具筛查报告单并解释筛查结果。2 .开展了听力筛查复筛。3 .对复筛未通过者进行转诊。4 .对转诊新生儿有追访记录。现场查看相关资料、工作 开展情况等无结果解释扣1分。无复查登记扣1.5分，登记不全扣0. 5分。无转诊记录扣1.5分，转诊登记不全扣0. 5分。无追访扣1分。追访记录不全 扣0.5分。4.进行新生儿听力筛 查基本信息登记、统 计、上报。51 .有新生儿听力筛查基本信息登记。2 .按期统计上报筛查信息。现场查看相关资料无基础信息登记扣3分，登记 不全扣1分。资料未上报扣2分，上报不及 时扣1分。项目标 准分值评审要点评审方法扣分标准扣分实得分技术 流程 （40分）1.正常出生新生儿实 行两阶段筛查。101 .出生后48小时至出院前完成初筛。2 .未通过者及漏筛者于42天内均应当进 行双耳复筛。3 .复筛仍未通过者应当在出生后3个月 龄内转诊至省级卫生健康行政部门指定 的听力障碍诊治机构接受进一步诊断。现场询问并查看相关关记 录未开展听力筛查复查工作扣5 分。复查未通过者未转诊或无转 诊相关依据扣5分。2.新生儿重症监护病 房（NICU）婴儿的听 力筛查。101 .新生儿重症监护病房（N1CU）婴儿出 院前进行自动听性脑干反应（AABR）筛 查。2 .未通过者直接转诊至听力障碍诊治机 构。现场询问并查看相关关记 录未用AABR开展听力筛查工作 扣5分。复查未通过者未转诊或无转 诊相关依据扣5分。3.听力损失高危因素 的新生儿的处理。101 .开展了听力损失高危因素的新生儿登 记工作。2 .即使通过听力筛查仍应当在3年内每 年至少随访1次。3 .在随访过程中怀疑有听力损失时，应 当及时到听力障碍诊治机构就诊。现场询问并查看相关关记 录无高危因素登记扣5分。无随访扣5分，随访次数不足 按比例扣分，记录不全扣0.5 分4.操作步骤。101 .清洁外耳道。2 .受检儿处于安静状态。3 .严格按技术操作要求，采用筛查型耳 声发射仪或自动听性脑干反应仪进行测 试。现场查看操作步骤未检查外耳道清洁扣2分，外 耳道堵塞未清理扣2分，检查 环节不符合要求扣4分。未按技术要求操作扣4分。项目标 准分值评审要点评审方法扣分标准扣分实得分质量 控制 （20 分）1.建立听力筛查质量 控制制度。5有听力筛查质量控制制度，并按制度落 实相关工作。现场查看相关制度及工作 开展情况无听力筛查质量控制制度扣5 分。2.从事听力筛查人 员、设备、房屋符合 要求。5从事听力筛查人员、设备、房屋符合要 求。现场查看相关情况从事听力筛查人员、设备、 房屋不符合要求按比例扣 分。3.听力筛查操作符合 技术规范。5听力筛查操作符合技术规范。现场查看听力筛查工作流 程听力筛查操作不符合技术规 范扣5分。4.筛查设备保持正常 工作状态。5筛查设备保持正常工作状态，定期校 验，有维护保养记录。现场查看仪器设备功能状 态筛查设备未保持正常工作状 态扣2分，未定期校验扣2 分，无维护保养记录扣1分。实际得分:现场评估考核专家签名: 现场评审结论：附件5山西省新生儿听力障碍诊治情况信息表序号出生日期娩构 分机母亲 姓名儿童 姓名性另常住地址联系 电话确诊 日期确诊 疾病确诊 医院是否治 疗和干预治疗和干预方式康复 结果转诊 信息戴助 听器人工耳 蜗植入其他实际得分:项目分值评审内容评审方法扣分标准扣分实得分力611.5 zf 环地分61.电生理检查室：1间，隔声（本底噪声小于30dB （A）、隔 震、屏蔽，使用面积大于10平方米，屏蔽室应符合国家标准 （GB/T16403. GB/T16296）,配备诊察床。现场查看1.无电生理室不得分，房屋1处不符合要求 扣2分。52.行为测听室1间：隔声（本底噪声小于30dB （A），使用面 积大于10平方米，屏蔽室应符合国家标准（GB/T16403、 GB/T16296）。2.无行为测听室不得分，房屋1处不符合要 求扣2分。33.诊疗室1间：面积大于10平方米，配诊察床。3.无诊疗室不得分，房屋不符合要求扣2 分。24.综合用房1间：用于患者接待登记、评估、康复指导及资料管 理。4.无综合用房不得分。殳5%2ixin /k 设施分51.诊断型听觉诱发电位仪。现场查看1-3项如无该设备扣5分，4-5项按比例扣 分。52.诊断型耳声发射仪。53.中耳声导纳分析仪。54.诊断型听力计（含声场、视觉强化及游戏测听功能）。55.自动听性脑干诱发电位仪。r<24> z(x 技核分15（每 项3 分）1.听力测听技术考核：行为听力测试（含纯音听阈、声场、VRA、BOA、PA）听性脑干反应ABR、40Hz AERP、ASSR声导抗耳声发射自动听性脑干诱发电位现场查看根据技术考核情况酌情扣分。92.听力学基本知识考核。根据抽考结果，酌情扣分。实际得分:现场评估考核专家签名: 现场评审结论：附件2山西省新生儿听力障碍诊治机构申报书申报类型：0新生儿听力障碍诊治机构口市级新生儿听力障碍诊治中心单位名称单位地址填报人联系电话填报时间 年 月 日山西省卫生健康委二。二年 月名称医疗机构代码请 单 位类别妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）其他（请注明：）单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话人 员 情 况项 目 总 负 责 人姓名性别出生 年月学历职称职务执业范围专长电话身份证号新生儿疾病筛查服务项目听力检测口疾病诊断与治疗口专职口 兼职口何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作，能够开展哪些听力重建手术：专业工作（包括培训）简述：人听姓名性别出生年月员 情 况力 检 测 的 技 术 人 员学历职称职务执业范围专长从事该项工作专职口兼职口何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作：专业工作（包括培训）简述：姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长从事该项工作专职口兼职口何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断筛查工作：专业工作（包括培训）简述：其 他 人 员姓名年龄学历职称专长承担工 作从事该工作 专职/兼职专业培训时 间、地点场地场地测听室间，面积共计平方米符合国家标准GB/T16296.L 2、3 及设 备综合用房间，面积平方米诊室间，面积平方米设备筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪诊断型听性脑干诱发电位仪诊断型耳声发射仪诊断型声导抗仪（含226Hz和1000Hz探测音）诊断型听力计，声场测试系统（用于行为观察测 听、视觉强化测听、游戏测听和言语测听其他有关设备计算机并接驳网络网络 组织 情况听 力 检 测签订协议的机构名单机以工开情 本构往作展况听力诊治效果开始时间新生儿听力筛查率=本结构中接受新生儿听力筛查 的人数/本机构中的新生儿数X 100%复筛率二本机构中新生儿听力复筛人数/ （漏筛人数 +初筛未通过人数）X100%转诊率二本机构中复筛未通过数/初筛数义100%接诊率二本机构中转诊至诊治部门接受儿童听力障 碍诊断的人数/新生儿听力复筛未通过人数又100%本机构疾病检出率二确诊为听力障碍的人数/接受诊 断的人数X100%本机 而以听力年诊断量工开情 往作展况本机构中听力障碍确诊患儿干预率二出生后6月龄内 接受临床医学和听力学干预的患儿数/出生后6月龄 内确诊的听力障碍确诊患儿数X 100%阳性随访率=本机构接受随访的听力障碍人数/确诊 为听力障碍的人数X100%可疑阳性随访率二本机构接受随访的可疑听力障碍 人数/诊断时未确诊为听力障碍的人数又100%诊治效果工作流程图（本机构进行听力筛查-诊治的具体流程）医疗机构意见:负责人:公章市级卫生健康部门意见:公章附件3山西省市级新生儿听力障碍诊治中心质量评价标准评价单位：评价日期：年 月曰项目分值评审内容评审方法得分标准得分得分说明新生儿听力 障碍诊治中 心（70）31.医院有分管领导、科室专人负责，组织人员分 工明确，职责清楚。现场查看 和查阅相 关资料分工不明确扣2分，职责不清扣1 分。42.有可疑听力障碍儿童接待就诊有关制度和诊断 程序，有预防出生缺陷等的宣传资料以及上墙宣 传资料。无制度不得分，制度不完善扣1 分，未执行制度2分，无上墙宣传 扣1分。53.开展听力学相关知识的宣传、咨询、人员培 训。未开展宣传扣2分，无人员培训扣3 分。44.各种听力检查室、接诊文案室及各类检查干预 设备配备齐全。评分按照评审考核标准。45.人员配备齐全（业务负责人1名、临床听力学医 师1名、听力技师2名、文案人员1名）。人员要求评分按照评审考核标准。106.具备诊断能力，接诊听力筛查未通过患儿的诊 断率290%。未开展诊断不得分，诊断率根据实 情扣分。107.具备干预能力，具备听障患儿的干预措施（人 工耳蜗植入能力）。未开展干预不得分，开展情况根据 实情扣分。68.具备随访能力：高危因素患儿3岁内每年至少1 次诊断性听力学评估，并随访至3岁；听障患儿3 岁内每3-6月随访评估1次，并随访至6岁。未随访不得分，随访情况根据实情 扣分。49.接诊患儿的检查结果的质控、存档。无质控扣2分、无存档扣2分。1010.临床听力学医师的临床技能考核。现场进行 理论和技 能考核根据现场考核情况酌情扣分。1011.听力测试人员和其他干预措施指导及康复效果 评估的人员的理论及操作技能考核。根据现场考核情况酌情扣分。项目分值评审内容评审方法得分标准得分得分说明对辖区内筛 查机构的质 控(15)15对辖区内新生儿听力筛查机构进行技术指导、质 量控制和健康宣教。现场询问 和查看相 关资料无技术指导扣6分、无质控扣6分、 无宣教扣3分。和省级新生 儿听力障碍 诊治中心和 市级妇幼保 健机构的沟 通情况 (15)61.按时向市级妇幼保健机构报送新生儿听力障碍 诊治情况信息。现场询问 和查看相 关资料未报送不得分，未按时报送根据情 况扣分。32.和省级新生儿听力障碍诊治中心建立会诊、转 诊途径，执行统一转诊单。未建立扣2分，未执行统一转诊单 扣1分，其他情况根据现场考核情 况酌情扣分。33.记录省级新生儿听力障碍诊治中心反馈的转诊 患儿检查结果。无记录不得分，记录不详扣2分， 其他情况根据现场考核情况酌情扣 分。34.接受省级新生儿听力障碍诊治中心的业务指导 和质量控制。根据实际情况给分。评价专家：实际得分:现场质量评价结论：