呼吸科支气管肺泡灌洗技术操作规范.docx

呼吸科支气管肺泡灌洗技术操作规范【概述】20世纪60年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的开发与应 用，逐渐兴起支气管肺泡灌洗(bronchoalvoelar lavage, BAL)技术。中华医学 会呼吸病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气 管肺泡灌洗液(bronchoalvoelar lavage fluid, BALF)细胞学检查技术规范(草案)，使 此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞, 是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已 成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾 病的辅助临床珍断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。【适应证】1 .凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。2 .弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺 泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。3 .肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺泡子虫肺炎、细支气管 肺泡癌。4 .用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。5 .用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。【禁忌证】1 .凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。2 .精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。3 .严重通气和换气功能障碍患者，PaO2<6. 67kPa(50mmHg)或吸氧状态下 PaO2<9. 33kPa(70mmHg)o4 .冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。5 .主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险的患者。6 .近期发热、咯血和哮喘发作患者。【操作方法】1 .术前准备同纤支镜术前准备，常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BALO局部麻醉剂为2%利多卡因。1.8 AL操作技术(1)灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B 4或B 5 )或左 肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BALo(2)BAL操作步骤：首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2% 利多卡因1 2 ml,做灌洗肺段局部麻醉；然后将纤支镜顶端紧密楔人段或 亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注人37 * C灭菌生理盐水。每 次25 s50 mI,总量100250 ml, 一般不超过300 ml；立即用6.67 13.3 k Pa ( 50 -lOOmmHg)负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40%60% >© 将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去黏液，并记录总量；装人硅塑瓶或涂 硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附)，置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室 检查。【BALF细胞学检查方法】1.9 ALF细胞总数和分类计数检测(1)将上述回收灌洗液装人塑料离心管内以1 200 r/ min,在TC下离心lOmin, 上清(原液或10倍浓缩)-7or储存，用做可溶性成分的检测。(2)经离心沉淀的细胞成分用Hank液(不含Ca 2 +、Mg 2 + )在同样条件离 心冲洗2次，每次5m in。弃去上清后加Hank液35ml制成细胞悬液。 也可以用灌洗液原液减少细胞丢失。(3)然后在改良的N e u b a u e r计数台上计数B A L F中细胞总数，一般以 1X106/ml表示。如果细胞数过高时，再用Hank液稀释，调整细胞数为5X106 /ml并同时将试管浸人碎冰块中备用。(4)细胞分类计数，采用细胞离心涂片装置，加入备用细胞悬液(细胞浓度为 5 X 10s个/mDIOOptl,在4° C卜以1 200r/min离心10min,通过离心作用将一定 数量的BALF细胞直接平铺于盐载玻片上。取下载玻片立即用冷风吹干，置于无 水乙醇中固定30min后进行染色，一般用Wright或HE染色。在40倍光学显微镜下计数200个细胞，进行细胞分类计数。2.BALF中T淋巴细胞群的检测(1)采用间接免疫荧光法，将上述获得的BALF细胞成分，用10 %小牛血 清RPM1 1640培养液3s5ml制成细胞悬液。(2)将细胞悬液倒人平皿中，置于5% CO2 37t培养箱中孵育2h,进行贴壁处 理，去除肺泡巨噬细胞。取出细胞悬液，再用Hank液冲洗离心1次,弃上清留20-100八1。经贴壁 处理后的细胞悬液中，肺泡巨噬细胞显著减少，淋巴细胞相对增多。(4)将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内，每管20- 30八1 , 用微强加样器向标本中加单克隆抗体CD 3、CD4和。巧各2 0混匀置于4 X ： 冰箱中作用2ho取出标本，先用Hank液冲洗离心2次，以12 OOOr/min离心20 s ,然 后加羊抗鼠荧光抗体各2040八1,置于冰箱作用30mino(6)取现标本用Hank液以同样速度和时问离心冲洗2次，弃上清留2 0 ： 1充分混匀细胞，取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200个淋巴细 胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。【正常值】健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值：细胞总分数：细胞总数(0.09 0.26)X 107 L,其中肺泡巨噬细胞0.93 ±0.03 ,淋巴细胞0.07 ±0.01. 中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均V 0.01。T淋巴细胞亚群：总T细胞(CDA)T 辅助细胞(CDGO+5, T 抑制细胞(CDf)O. 3TCD”CDf 比值 1. 5-1.8,【临床意义】1. HALF中细胞总数和伴有中性粒细胞百分比增加，见于特发性肺纤维化、 胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增生症X、闭塞性细支气管 炎伴有机化性肺炎(bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia, BOOP)和急性呼 吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndromeARDS)。2. BALF中细胞总数和伴有淋巴细胞百分比增加，见于结节病、外源性过敏 性肺泡炎、慢性皱肺、淋巴细胞浸润性疾病(淋巴细胞间质性肺炎、淋巴瘤和假 性淋巴瘤等)、肺结核和肺泡蛋白沉着症。3. BALF中CDt细胞增加，CD八细胞减少，CD/CD八比值增高，见 于结节病、慢性被肺和进行性全身硬化症(progressive system in sclerosis PSS)和 皮肌炎合并肺纤维化；CDf细胞减少，而细胞增高，CDJ7C»比值降低，见 于外源性过敏性肺泡炎和慢性类风湿及系统性红斑狼疮(systemin lupus erythematosus, SLE)患者。【注意事项】1 .用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5. 56. 0mm,适宜于紧密 楔人段或亚段支气管管口，防止大气道分泌'物混入和灌洗液外溢，保证HALF 满意何收量。2 .在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制，否则易引起支气管壁黏膜损 伤而造成灌洗液混血，同时影响回收量。3 .一份合格的BALF标本应是:BALF中没有大气道分泌物混人；回收率40%, 存活细胞占95%以上；红细胞<10% (除外创伤/出血因素)，上皮细胞涂片细胞 形态完整，无变形，分布均匀。【并发症】虽然目前认为BAL是一种安全检测方法，但随着BAL应用范围不断扩大，其 不良反应和并发症亦在增加。主要并发症有：L灌洗时偶有支气管痉挛喘息，灌洗后数小时出现发热、寒战。4 .术后24h内灌洗肺段肺泡浸润影，个别有肺不张。5 .肺功能：FEV、肺活量(vital capacity, VC)> 最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF)、PaO2 短暂减低。6 .气胸、出血仅见于TBLB。