妇产科医师晋升副高（正高）高级职称病例分析专题报告三篇汇编.docx

妇产科晋升副主任技师专题报告单 位.*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日第1页共14页(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎 性包块的诊断成立。3.鉴别诊断：(1)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能 有低热、腹痛及不规那么阴道出血等表现。患者B超提示子宫 未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除 肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫：患者血BHCG正常，排除了与妊娠有 关的疾病。(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发 生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常 较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊 断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提 示结核感染。(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊 性、活动、外表光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长 慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、 实性、固定、外表呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水， 生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗病症，B超 检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值第10页共14页轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿 瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能 完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助 诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹 探查术。治疗1 .治疗原那么：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的 辅助检查，以尽快明确诊断。2 .治疗方案：(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于 直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生 素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失 衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量防止不必 要的妇科检查以免引起炎症扩散，假设有腹胀应行胃肠减压。(2)药物治疗：抗生素治疗。(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后, 于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连， 右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm X6cmX5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左 侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，第11页共14页子宫略大，外表充血。在别离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓 性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。妊娠合并急性重症脂源性胰腺炎病例分析患者，女，36岁，已婚，主因“停经30+周，上腹部不 适4天余”于20XX-03-01 0:27急诊以“妊娠合并急性胰腺 炎”由外院转入我院。现病史：患者30+周前末次月经来潮，停经12+周于XX 医院建档开始规律产检，停经26+周行0GTT：5. 59-10. 0-8. 50mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病;4天前无明显 诱因出现上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹泻、发热、无阴 道流血、流液，自觉胎动正常，就诊于北京X医院，行血液 化验检查，屡次抽血呈乳糜血：血淀粉酶69 IU/L,脂肪酶 82. 1U/L；血常规:白细胞10. 03X109/L,中性粒细胞86. 9%；尿常规：尿淀粉酶519IU/L；腹部超声示：慢性肝损伤并轻 度脂肪肝，胰腺增大，给予禁食水，补液营养支持、胰岛素 等对症治疗，患者病情未见明显好转，遂急诊以“妊娠合并胰腺炎”转入我院。既往史:自诉自幼为慢性乙型病毒性肝炎携带者、否认高血压病史，此次妊娠后诊断为妊娠期糖尿病，血糖控制在第12页共14页月经史：初潮11岁，5天/28-30天，末次月经201X年8月4日，G2P1, 2010年自然分娩一次。入院查体：T36. 0, P102 次/分，R21 次/分，BP108/70 mmHg,发育正常，营养良好，身高164厘米，体重74公斤， 心肺听诊未见异常，腹膨隆，双下肢无明显水肿。产科检查：宫底高27cm,腹围94cm,胎心140次/分, 估计胎儿大小1000克。辅助检查：血常规（20XX-03-01,本院）：WBC 14. 88X109/L, N： 91.3%, Hbl03g/L, PLT217X109/L, A 型血，Rh（D）阳性。产科超声（20XX-03-01,本院）：BPD7. 7cm , FL5. 6cm, 羊水深度6. 0cm；脐动脉A/B： 2.4,提示：单活胎，头位, 脐带绕颈一周。腹部超声（20XX-03-01,本院）：肝脏形态大小正常， 肝内胆管无扩张。门静脉主干内径不宽。胆囊大小11.6X 2. 6cm,壁光滑，腔内可见点状回声堆积。胆总管内径无扩 张。胰腺:胰头厚约2. 9cm,胰体厚约2. 7cm,胰尾厚约2. 6cm, 形态饱满，实质回声减低，欠均匀。脾不厚，肋下无，实质 回声均匀。提示：轻度脂肪肝胆囊略大淤胆？胰腺肿大, 回声降低。初步诊断：第13页共14页妊娠合并急性胰腺炎（脂源性）；高脂血症；妊娠期糖 尿病；妊娠30+2周G3Pl头位 慢性乙型肝炎病毒携带者。诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、免疫 功能、抗核抗体等检查，拟行腹部MRI；2、拟组织全院MDT讨论（拟请产科、普外科、重症医 学科、内分泌科、超声科、消化科等协助评估病情）；3、密切观察患者生命体征，予对症支持治疗；4、限期行血浆置换；5、向患者家属交待病情：患者现妊娠合并胰腺炎，病 情危重，予血浆置换等处理，有随时终止妊娠可能，且假设胰 腺炎进展快，可能危及母儿性命。第14页共14页子宫内膜异位症子宫内膜异位症是常见而又疑难的疾病，可发生在人体 任何部位。近年来，越来越引起人们的重视，手术部位子宫 内膜子宫内膜异位症大多数为子宫内膜直接种植该处所引 起，现将长效安宫黄体酮避孕针治疗剖宫产术后腹壁切口子 宫内膜异位症2例报告如下。一、临床资料分析黄某，女，38岁，农民，于2021年12月以与月经相伴 的周期性腹壁切口处肿块胀痛，逐年加重为主来我卫生院就 诊。既往史，2018年在别院曾足月妊娠经腹剖宫取胎术，术 后8个月月经复潮，2020年出现与月经相伴的腹壁切口处周 期性疼痛，多处就诊，诊断为切口炎性包块，给予抗生素治 疗未能好转。2021年12月于卫生院就诊时，孕1产1,检 查：腹壁手术切口疤痕较深处可触及4X3X3cni大小。包块 形态不规那么，与周围组织粘连，明显触痛。妇科检查：未见 明显异常。B超报告：子宫附件未见异常，于脐左侧腹壁手 术切口处探及一低回声包块，5X4X2cni大小，边界欠清。梁某，女，34岁，农民，于2021年9月以与月经相伴 的周期性腹壁切口处肿块胀痛来卫生院就诊。既往史，2019 年足月妊娠经腹剖宫取胎术分娩，术后切口修复正常，10个 月月经复潮，一年后出现与月经相伴的周期性腹壁切口肿块 疼痛，逐年加重，在别处曾以炎性包块多处诊治，未能奏效。 2020年人工流产1次。2011年9月就诊时，查体：腹壁切第2页共14页 口疤痕较深处可触及一痛性包块5X4X3cm大小，不活动， 与周围组织粘连。妇科检查为正常盆腔。B超报告：子宫附 件未见异常，于脐左侧腹壁手术切口处探及一低回声包块， 5X4X2cm大小，边界欠清。两例均行肿块穿刺，细胞组织 学检查报告，均符合子宫内膜异位症的诊断。均于月经周期 第五天注射长效安宫黄体酮避孕针，150mg,深部肌肉注射， 3个月注射一次，均于注射后半年内出现淋漓不带、少量阴 道流血，分别于8个月，10个月后出现闭经，1年后肿块消 退，病症消失，其中1例用药两年均无不适，自行停药，3 个月月经规律，一年后与与月经相伴的周期性疼痛再次出现, 随复诊我院，经继续执行前面治疗方案，再次用药至今，症 状未在出现。二、讨论1、子宫内膜异位症的发生及预防：子宫内膜异位症以 久病不愈、逐渐加重的经期腹痛为主要病症，其病因及发病 机制与体腔上皮化生、子宫内膜种植及免疫异常等多种因素 有关。剖宫产术后疤痕子宫内膜异位症发生，一般认为是手 术时将子宫内膜组织散落到切口处所致，属于医源性子宫内 膜种植。为防止手术切口子宫内膜异位症的发生，应注意： (1)行剖宫产时尽量减少子宫内膜组织的散落，如清理宫 腔后的纱垫，一定不再使用，同时，注意用干净纱布垫保护 好切口；第3页共14页（2）缝合腹膜后用盐水冲洗切口，同时，防止将腹膜层 缝入腹壁筋膜层。2、腹壁切口子宫内膜异位症的诊断：（1）经腹妇产科手术史；（2）腹壁切口处肿块；（3）多数肿块有与月经相伴的周期性腹壁切口处肿块 胀痛，只要详细询问病史，诊断并不困难，必要时辅以超声、 CT、穿刺细胞学检查，即可做出明确诊断。3、治疗效果：就治疗效果而言，疤痕子宫内膜异位症 的手术治疗效果优于药物治疗，但由于再次手术治疗，创伤 大，痛苦大、心理不易接受。而药物治疗较之手术治疗方式 在患者经济开支上、危险程度上、心里接受程度上都有明显 的优势。本组两例选用长效安宫黄体酮避孕针治疗，分别于8个 月，10个月后月经量明显减少，以至出现闭经，肿块逐渐消 退，病症消失。其中1例自行停药后虽然病症再次出现，但 继续用药至今，病症未再出现，效果很好。安宫黄体酮为孕 激素类药，无雌激素活性。孕激素的活性在皮下注射时为黄 体酮的2030倍，而肌内注射有长效作用。大剂量可用作 长效避孕针，肌注1次150m g,可避孕3个月，避孕率高达 99. 8%以上，副反响主要就是抑制排卵，同时，子宫内膜增 殖期及分泌期亦受到抑制，使子宫内膜变薄。第4页共14页本组两例治疗效果可靠、经济、简便、安全。治疗过程 中出现的闭经对妇女身体无明显不良影响，不会引起类似更 年期的病症，再者药物为缓慢释放入血中，不会引起药物的 蓄积作用，定期体格检查并未发现特殊异常，治疗过程中出 现的闭经不需要处理，一般在停药后3个月6个月逐渐恢 复正常。本组选用长效安宫黄体酮避孕针闭经疗法治疗腹壁切 口疤痕处的子宫内膜异位症，效果非常满意，建议进一步推 广，尤其是在条件较差些的乡镇基层卫生院更加适宜推广运 用。慢性盆腔炎病史.病史摘要：张*,女，40岁。主诉：下腹痛伴不规那么阴道出血3月 余，发现腹部包块1月。患者平素月经规那么，6/28天。3个月前自觉下腹隐痛， 伴不规那么阴道出血，下午时有低热，因自觉病症较轻，未到 医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38. 0C 左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎” 予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1 月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触第5页共14页 及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包 块”收入院。患者半年前“带环妊娠"，于孕70余天行钳 刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术， 术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净, 但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳, 大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数 增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病 史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28 天，23岁结婚，2-0-2-2,育有两子，宫内节育器避孕。家 族史无特殊。1 .病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者 体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无 盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔 操作史，且主要病症为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性 盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗病症, 因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3个月前自觉下腹隐痛，伴不规那么阴 道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗， 腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。 半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”笫6页共14页大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重 下降约5kgo体格检查1 .结果：T 37. 9, P 108 次 /分，R 20 次/ 分，BP 100 / 70mmHg。一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志 清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄 染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形， 眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒 张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻 干湿啰音；心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹 部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下1cm,脾脏未触及肿大， 右下腹可触及约10cmX 7cmX 6cm大小的包块、边界不规那么、 活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫 及反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常；脊柱四肢正常, 双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一），阴道内见少许咖啡色分泌物，无 明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包 块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛（+）；左侧附件 区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2 .体格检查分析:第7页共14页患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大, 腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子 宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月 大小，压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔 明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块, 子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检 查来加以鉴别。辅助检查.结果：(1)血常规：RBC 2. 3X1012/L, Hb 68g / L, WBC 12. 9 X109/L, N 85%, PLT214X109/Lo(2)尿常规：红细胞67/HP,余(一)。(3)生化检查：肝肾功能正常。(4)肿瘤标志物；CA125 851U/ml , CEA、CA199 均为 正常值高界，AFP、血BHCG正常。(5)B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方 探及9cmX5cmX5cm的囊实性包块，内部见不规那么回声增强 光团，包块外形不规那么，与子宫无明显界限，盆腔内见少量 积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。第8页共14页(7)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出 物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜：未发现异常。1 .辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块, CA125值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的； 肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断.诊断：慢性盆腔炎急性发作1 .诊断依据：(1)主诉：下腹痛伴不规那么阴道出血病史3个月余，发 现腹部包块1个月。(2)病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周 后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前 自觉下腹隐痛，伴不规那么阴道出血，下午有时低热，在当地 医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟 淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。第9页共14页