2022中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（全文）.docx

2022中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指 南（全文）甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统的常见病，为了规范中国甲亢 临床诊治，5个学会联合制定了本指南。指南结合该领域的科学证据 及临床医生的经验,制定了 107条推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症 病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例 如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型 如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治, 指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室 的医生。推荐一览排推内容推证序荐荐据等等级级1推FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测强中荐结果的潜在影响推等3-荐质35GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有GD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经7-367-10甲状腺切除术后,对于或疑似VFD患者,尤其对声音特别关 注的患者,应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治378-1311可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节38TMNG和TA甲亢13”治疗前宜使用必受体阻滞剂治疗，不建议8-8-预先使用ATDs治疗393939TMNG和TA甲亢患者在接受1311治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或冏1治疗后3个月疗效仍不明显时,8-应该选手术治疗,如患者拒绝手术，可考虑再次1311治疗40手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合必受体阻滞剂治疗甲亢,术前不推荐服用碘剂8-41TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，其次为双侧甲状腺8-8-8-科医生完成BE次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术，并由经验丰富的外42对于孤立性TA ,首选同侧腺叶切除术,如果TA位于峡部,可选8-8-峡部切除术434343TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾8-8-8-44SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估iW)9-病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者459-盐的绝经妇女）及有甲亢病症的SH个体都应接受治疗BE对于TSH持续性0.1 mU/L ,或年龄265岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二瞬酸469-应暂时观察和随访对于年龄65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症,TSH水平 在0.1 mU/L参考范围下限之间，且无甲亢相关病症的SH患者47479-对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用B-受体阻滞剂。如明确 需要治疗,其治疗原那么应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原4810-1必受体阻滞剂用于有甲亢病症的儿童和青少年，特别是心率超过100次/min的患者4910-2ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗,药物首选MMI50建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反响的相关信息, 在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测515110不良反响,及时处理-310议更换其他ATDs-4儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反响、复发 或不能坚持药物治疗，建议改用1311或甲状腺全切术治疗，不建52儿童和青少年GD患者如果在12年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需612个月评估病情情535310-510-6况,重新考量适合的治疗方式儿童和青少年应防止使用生物制剂类的免疫调节剂54儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI 使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂58儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者,冏1治疗是平安有效 的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反响以及有手术禁 忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用1311治疗。但是5 岁以内的儿童GD患者应防止应用13"治疗诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局低质量证据中等质量10-755推 荐10-856推 荐10-957推 荐11-111-25911-3GTT与妊娠早期hCG产生过多有关,不主张给予ATDs治疗6011Ds联合用药-4妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原那么上不采用手术治疗甲亢,假设 病情需要，甲状腺切除术最正确时机为妊娠中期。不推荐LT4与AT6111-5妊娠中晚期假设需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐6211妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每12周监测1次甲状腺功能，中晚期每24周监测1次,到达目标值后每46周63-6监测1次11-7GD妇女哺乳期如需ATDs治疗,需权衡利弊,且应在哺乳后服药64既往应用冏1治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs 治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb11-86511-9假设妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测66假设妊娠早期TRAb升高，建议妊娠1822周时再次复查11-1067推 假设妊娠18-22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗,在妊娠晚荐 期需再次检测TRAb ,以评估胎儿和新生儿监测的必要性1168-1111-169推 荐 11 -1 370PPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段,不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量必受 强体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗,48周随访1次，推至甲状腺功能恢复正常无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢12-171推荐12-2建议采取CGA方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后据 低 质 量 证 据72推 荐 12-3病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者,首选ATDs治疗; 生存期短或不适合行冏1或手术治疗的TMNG和TA者，可选择 ATDs长期维持治疗低质量证据73推 荐 12 -4伴有心房颤抖、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA,首选1311治疗74推 巨大甲状腺肿有压迫病症、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状荐 旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗12据低质量在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛3-3-3-查指标3-第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢 的诊断3-超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可 通过RAIU和（或）甲状腺ECT显像辅助诊断（妊娠期及哺乳期除外）-5-51311治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法据中等质老年GD患者在1311治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GD131I治疗后宜继续予以必受体阻滞剂，或在13口治疗37 d后应用ATDs治 疗低质量证据宜继续予以必受体阻滞剂，或在13口治疗37 d后应用ATDs治 疗低质量证据低质量证据低质量证据老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术 期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除 术，术后须终身LT4替代治疗低质量证低质量证低质量证老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要75推 荐 12-676推 荐 12-777推 荐 12-878推 荐 12-9同时积极治疗7913-180所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟iW)8113-2有GO危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、Wj通过相关临床病症、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做 出GO诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估病情进展或新发GO患者，如行治疗，应给予短期口服泼尼131313松或泼尼松龙-38213-4轻度非活动性GO ,根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或13荐13-584推 荐 13 -685推 荐13-786推 荐13-88383轻度活动性GO ,首选ATDs或手术治疗,如果选择冏1治疗,那么 应使用糖皮质激素预防GO进展中重度且长期非活动性GO,根据患者的偏好可选择ATDs、冏1 或手术治疗，但如果选择QU治疗并且存在危险因素（吸烟、高滴 度TRAb）那么应考虑糖皮质激素预防G。活动中重度且活动性GO或GO危及视力时,甲亢应该使用ATDs治 疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用冏1治疗威胁视力GO ,使用ATDs治疗甲亢8713-9所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患 者注意保护角膜，非活动性G。可以选择康复手术治疗8813-1轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和（或）局部 治疗，或给予6个月的补硒治疗8913-1中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼 尼龙静脉注射联合麦考酚钠（或吗替麦考酚酯）9013-1嘤瞟吟或甲氨蝶岭）治疗如果对初始一线治疗反响较差,GO仍然是中重度活动性，再次评 估后，可以第二次激素冲击治疗，选择剂量7.5 g方案,每周期最大累积剂量为8 g;或者选择激素联合免疫抑制剂（环抱素或硫91最大累积剂量为8 g;或者选择激素联合免疫抑制剂（环抱素或硫919191眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法13-19213-1如果对糖皮质激素治疗反响较差，GO仍然是中重度活动性,可考 虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等93DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注（每天0.51 g ,连续3 d或第1周内隔天1次），12周内如无反响或反响差应1313紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术-194严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术 的方式,以防止进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗959513-113行眼科手术康复治疗-1严重暴露性角膜病变的G。患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效 的DON患者，需要进行减压手术；GO患者在病情稳定时,可进9614-1破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用出受体阻滞剂控制症 状，不建议应用ATDs9714-298分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别14亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗，如治疗效果不 佳者，可以使用糖皮质激素-3-399推荐14-4强低推质荐量证10卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗14-5据低质量证手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗，应由经验丰富的外科医生 进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素 类似物10推1荐15-1据低质量证对于高危人群，建议在碘暴露后34周测定甲状腺功能以评估有 强 低无碘源性甲状腺毒症，可单用斤受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗10推高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能2荐15-2不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗强低推质荐量证10胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗；2型应用糖皮质 激素治疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的 患者低质量证据ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（23周）监测甲状腺功能强 低变化，至少持续56个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要 推 质增加监测频率荐量证ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合病症的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物低质量证据使用TKI、干扰素-a白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和10推3荐15-310推4荐15-410推5荐15-510推6荐15-6推质荐量证据7荐生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患15者应明确病因、根据病因进行针对性治疗-73-56推 荐3-6甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD ;依据患者 临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测;TRAb阴性或 低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉P SV,辅助诊断GD日里证 据中 等 质 量 证7推荐4-18推荐4-2应在有全身失代偿病症的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危 象，BWPS评分245考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在2544之间的患者，应基于临床判断是否采用积极 治疗甲状腺危象患者应给予积极综合治疗包括ATDs、0-受体阻滞剂、 无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心 脏监测等所有有病症的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用火受体阻滞剂5-荐质1量证据10推 荐 5-2MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。米用ATDs治疗时一般 首选MMI ,以下情况可考虑优先使用PTU :妊娠早期；治疗甲状 腺危象时；对MMI反响差又不愿意接受13”和手术治疗者强推荐中等质量证据11推 荐 5-3根据甲八严重程度确定ATDs起始剂量,当FT3、FT4接近或到达 正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3s FT4正常时进入A TDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化强推荐低质量证据12推 荐5-4ATDs治疗疗程一般为18-24个月,持续低剂量MMI治疗能够 提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、 TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预 示缓解可能性大强推荐低质量证据13推荐不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂（干甲状腺片或LT4）,但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常弱推低质5-145-采用1311或手术治疗等其他方案轻微的皮肤不良反响可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组 胺治疗。出现严重的过敏反响时，不推荐换用另一种ATDs ,而应155-所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的 早期征象时，应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类165-ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内175-台匕目匕服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色 尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功185-10服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能,尤其治疗的前6个196-20妊娠期和哺乳期患者禁用1311治疗6-211311治疗前12周内应防止进食富碘食物和药物6-冏1是成人GD的主要治疗方法之一治疗的目的是消除甲亢状态, 可以甲状腺功能正常或发生甲减2222重症GD患者1311治疗37 d后可服用ATDs ,以预防或缓解临6-6-6-床病症加重236-冏1治疗后13个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊246-256-GD的自然转归或13”治疗后转归均可致甲减的发生26行1治疗3个月后无明显缓解或治疗无效 或6个月后未完全缓解 的GD患者，可再次行冏1治疗1治疗的GD患者应遵循辐射平安考前须知。1311治疗后的女荐 性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后6-再考虑妊娠827推 GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证荐7-1低质量证据28推 荐 7- 2GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使 甲状腺功能正常后再行手术治疗低质量证据29推荐7-3完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施30推荐7-GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、P-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备31GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施7-327-充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早 期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用337-甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3 ,并根据术后患者临床病症和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案34甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术,术中应精细操作, 合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极7-处理