神经外科颅脑肿瘤治疗技术操作规范2023版.docx

神经外科颅脑肿瘤治疗技术操作规范第一节大脑半球神经胶质瘤切除术.第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术第三节矢状窦旁脑膜瘤切除术第四节大脑凸面脑膜瘤切除术第五节鞍结节脑膜瘤切除术第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术第七节经颅入路垂体腺瘤切除术第八节顿咽管瘤切除术第九节侧脑室肿瘤切除术第十节转移瘤切除术第十一节透明隔肿瘤切除术第十二节肺脏体肿瘤切除术第十三节岛叶肿瘤切除术第十四节松果体区肿瘤切除术一、顶枕部经肿肌体入路二、经枕小脑幕入路（POppen入路）第十五节小脑肿瘤切除术第十六节第四脑室肿瘤切除术第十七节小脑幕脑膜瘤切除术第十八节脑干肿瘤切除术应用立体定向或神经导航。3 .可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铳刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可 咬除或用铿刀锌平被腐蚀部分、单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。4 .环绕肿瘤边界外lc m处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小可采用 “马蹄形”切口。保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。5 .肿瘤切除。用双极电凝镣在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确 保分离界面完整。肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤， 可用超声吸引器(CUSA)做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度 牵拉脑组织并有利于肿瘤切除、对于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除 肿瘤组织，也可用激光气化以减小肿瘤体积，在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血 血管。切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。6 .确切止血，氧化纤维素(surgicel)覆盖瘤床，仔细缝合或严密修补硬脑膜，逐 层关颅。7 .术后激素治疗从减量到停止至少1周。预防性应用抗生素24 h。术后使用 弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险.持续使用抗 盛痫药物36个月，有癫痫病史的患者可适当延长用药时间。【注意事项】1 .开颅翻开骨瓣是手术出血最多的阶段，应尽快控制。2 .尽早处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。3 .操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。4 .切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是否与肿瘤粘连。5 .侵蚀颅骨以及头皮的肿瘤必须剔除，未造成局部骨缺损者，行灭活处 埋后骨瓣复位。形成骨缺损者，彻底切除病骨井一期修补。【手术后并发症】1 .肢体功能障碍。2 .术后颅内血肿。3 .脑水肿和脑梗死。4 .癫痫。5 .脑脊液漏。6 .切口及颅内感染。第五节鞍结节脑膜瘤切除术【适应证】如病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意，应积极手术治疗。【禁忌证】1 .全身情况不能耐受手术。2 .肿瘤包绕视神经、颈内动脉及其主要分支或明显侵及下丘脑者，手术应慎 重考虑。3 .病人及家属拒绝手术。【术前准备】1 .复习影像资料，包括MRI、CT （评价颅骨改变及肿瘤钙化等）和血管造影 （评价供血动脉、颈内动脉受累程度）。2 .对于存在严重水肿者术前可静脉给予激素治疗。3 .术前30min静脉给予抗生素。【操作方法及程序】1 .患者仰卧位，头抬高10° 15° ,稍后仰。2 .冠状皮肤切口，单侧额下入路，也可采用单侧额旁及翼点入路。常规消毒 铺巾。头皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颍上线，皮瓣翻向前。颍肌从 颅骨外板分离，单层向下翻，以保护颍浅筋膜走行的面神经支。在颤骨和眶缘的 连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铳下骨瓣（如果肿瘤较大，可行双侧额下 入路）。3 .平行于颅前窝底，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并 用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自持脑压板向上轻轻抬起额叶，必 要时可用过度换气降低颅内压。4 .采用翼点入路者可适当将骨瓣的前缘向眶缘靠拢。弧形剪开硬脑膜，翻向 蝶骨靖方向。先解剖侧裂池蛛网膜，放出脑脊液以减少脑组织张力，增加显露空 间。沿蝶骨崎和额下轻轻抬起额叶，可见到肿瘤。5 .肿瘤切除有三个主要步骤：断其血供；削减肿瘤大小；从周围组织分离肿 瘤包膜。切断肿瘤来自筛动脉的血供很重要。若肿瘤已部分侵及硬脑膜，要沿着 肿瘤硬脑膜侵及边缘电凝其血管，切断肿瘤血供。首先在包膜内切除肿瘤组织，减少肿瘤体积。对于较大的肿瘤可用超声吸引 器。肿瘤体积缩小以后，有利于从周围组织剥离肿瘤包膜，及分离切除视神经和 大脑动脉环（Willis环）前支附近的肿瘤。肿瘤累及的硬脑膜应尽可能切除或电 灼。地毯样生长的脑膜瘤可能侵犯颅骨，尽可能将其一并切除。6 .术中可局部应用罂粟碱缓解血管痉挛。彻底止血后关颅。7 .术中给予抗癫痫药物。8 .术后激素治疗递减至停用至少1周，如水肿严重可适当延长。预防性应 用抗生素24ho使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，防止下肢静脉血栓形成。 抗癫痫药物持续3s6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】1 .尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。2 .减少接触、牵拉正常组织。3 .尽量避免损伤视神经及其供血动脉，4 .肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以 防动脉损伤或严重痉挛。5 .对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密） 可以采用次全切除。6 .肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探直切除海绵窦肿瘤。【手术后井发症】1 .损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2 .损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉及其穿支等。3 .下丘脑等重要神经组织损伤。4 .术后颅内血肿。5 .脑水肿和脑梗死。6 .癫痫。7 .脑脊液漏。8 .伤口及颅内感染。第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂 体瘤切除术的手术适应证包括：1 .垂体微腺瘤。2 .大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。3 .大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩 展，最狭窄处lcm。4 .巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦入路手术切除部分或大部分肿瘤 以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。【禁忌证】1 .全身情况不能耐受手术者。2 .鼻咽及鼻旁窦各种慢性炎症。3 .肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处Vlcm。4 .蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。5 .肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。6 .病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1 .内分泌检查：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。2 .影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫 描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3 .药物准备，术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激素。4 .术前3d用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前Id剪鼻毛。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以 防止液体吸入气管，病人半坐位，失后仰25° ,右旋15° 30° ,术中应用C 形臂X线机神经导航定位。2 .剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒 铺巾。在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分离左侧鼻中隔黏膜至蝶 窦前壁，离断鼻中隔软骨与骨性部分连接处，沿筛骨垂直板右侧继续分离直至蝶 窦前壁。安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩张器，牵开双侧黏膜。咬除 筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。3 .切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶 窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进入颅前窝。切开、剥离蝶窦黏膜，可 用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。4 .切开鞍底 鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。5 .切开鞍底硬脑膜先用细长穿刺针穿刺硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或 误人蛛网膜下隙的情况。尖刀“十”字切开硬脑膜，硬脑膜切开的范围应小于鞍 底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。6 .肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体（垂体前叶）内，应在垂体硬脑膜下 和垂体表面之间探查有无微小肿瘤，再“十”字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标 木钳切除或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周 围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引物去除。另外，要防止 蛛网膜破损，若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补 鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用 生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。7 .术后处理根据手术中出血情况，可在术后第13天拔除填塞的油纱条。 术后给予抗生素3d至1周。给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松1020mg /d ,持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙片或泼尼松片，一 般不用廿露醇等脱水药。有尿崩者应及时给予血管升压素（抗利尿激素），并注 意调整水、电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖变化，【注意事项】1 .尽可能充分暴露鞍底。2 .蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，以防伤及颅前窝重要结构。3 .不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。4 .鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。5 .肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以 防动脉损伤或严重痉挛。6 .对于老年病人，如果病灶手术困难(如大型肿瘤或瘤体与重要结构粘连紧 密)可以采用次全切。7 .肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，探查海绵窦或切除肿瘤应慎重。8 .术中使用抗生素。【手术后并发症】1 .损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2 .瘤床止血困难，止血材料填塞引起视神经和周围结构受压。3 .脑脊液漏、颅内感染。4 .鞍内或颅内血肿、蛛网膜下腔出血(SAH)。5 .残留肿瘤不能全切除。6 .腺垂体功能不全。7 .尿崩、水及电解质紊乱、下丘脑功能紊乱。8 .鼻出血。9 .鼻旁窦炎。10 .鼻中隔穿孔。第七节经颅入路垂体腺瘤切除术【适应证】大型及巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病 人及家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅入路：1 .肿瘤明显向鞍上扩展。2 .巨大型腺瘤向鞍上发展且蝶鞍扩大不明显者。3 .肿瘤呈哑铃型。4 .肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。5 .鞍上肿瘤呈分叶状生长。【禁忌证】L全身情况不能耐受手术者。2 .肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重 考虑。3 .病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1 .内分泌检杳：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。2 .影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描 有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3 .药物准备：术前垂体功能明显低下者，应于术前3d补充激素，一般给予 甲泼尼龙片4 s8 mg或泼尼松5-10 mg,甲状腺素2040 mg,1日3次，口 服，必要时可静滴补充激素。大型催乳素腺瘤术前可给予溪隐亭2s4周，每日 5s7.5mg。4 .术前30min静脉给予抗生素。5 .术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位。手术在全麻下进行，患者取仰卧位，上半身抬高15° 20°。 经额下入路时，头位略向对侧偏1530 ° ,并使头过伸15。，经翼点入 路时，头向病变的对侧旋转30° 40。，以暴露翼点区域。2 .经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内， 从耳屏前1cm到对侧撅上线，皮瓣翻向前，颍肌从颅骨外板分离，单层向下翻， 以保护在颗浅筋膜走行的面神经支。在颔骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶 板及矢状窦铳下骨瓣（如果肿瘤较大，须行双侧额下入路）。3 .平行于颅前窝下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜, 并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显 露外侧裂，沿蝶骨峭向内侧直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜, 释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。4 .肿瘤切除。继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝 鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用 尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的 视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内 肿瘤。5 .术后激素治疗量递减至停止约1周。预防性应用抗生素24h o使用弹力 袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用3 6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】L细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，避免过深误伤颈内动脉。6 .向两侧刮除肿瘤时要轻柔，避免损伤海绵窦内侧壁。7 .注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。8 .尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。9 .尽量避免损伤视神经及其供血动脉。10 肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以 防动脉损伤或严重痉挛。11 对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密） 可以采用次全切除。12 肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。 【手术后并发症】.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。1 .损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。2 .损伤下丘脑等甯要神经组织。3 .脑挫伤、脑内血肿。4 .脑水肿和脑梗死。5 .硬脑膜外或硬脑膜下血肿。6 .癫病。7 .脑脊液漏。8 .伤口及颅内感染。第八节颅咽管瘤切除术【适应证】1 .伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。2 .伴有颅内压增高的颅咽管瘤。3 .病人全身情况较好，可耐受手术。【禁忌证】1 .病人全身情况差，不能耐受手术者。2 .对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力己无望恢复且无颅内压增高者, 不宜手术治疗。3 .临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。 【术前准备】.CT或MR1检查，确定肿瘤部位、质地、大小等。1 .术前行全套内分泌检查和血清电解质检查，根据结果在术前予以纠正，以 防术中或术后因该并发症而加重病情。有甲状腺功能减退者，除需急诊手术外(可 术中静脉给药，应在术前1周左右口服补充甲状腺素，剂量为20s40mg/d。对 老年病人须谨慎给药，否则有可能导致心肌缺血、心律失常。肾上腺功能低下者， 在诱导麻醉时易发生皮质醇激素不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促 肾上腺皮质激素(ACTH)轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体 内日产量的3倍，年龄4个月的正常生理量为13mg/ (m2 d) L对小儿应注 意其身高、体重、骨龄及第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。2 .必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进行疗效评价，如有轻 度尿崩症的病人，可行8h部分脱水试验，测定血管升压索轴的功能。一般病人 应做详尽的视力、视野检查。【操作方法及程序】1 .脑积水的治疗较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常 因阻塞室间孔而导致梗租性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前 先做脑室-腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术 入路，全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅 压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室腹腔分流术。2 .肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺, 吸取部分囊液，同时注入放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不 宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。3 .肿瘤切除术在可接受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤 是治疗颅咽管瘤的最佳选择，全切除后大部分病人可达痊愈.手术效果与以下 条件有关：肿瘤的大小；肿瘤的性状是囊性还是实性；肿瘤与周围结构的 关系及粘连程度;手术医师的显微操作技术和手术经验;病人的一般状况等。 根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视 路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当入路。4 1)翼点入路:适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手 术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧入路，过程如卜.：病人仰卧，肩部垫高30 °头偏向对侧20° -30 °头顶下垂10 °头架固 定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1cm开始，由激弓中点垂直 向上5cm,沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜12 cm,切开 颗肌筋膜、颍肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨颈突、颤弓和颍骨膜。在 额骨颊突后方分离撅肌前1/5及其筋膜，使之与其余颍肌分开，向外牵开颍肌， 避免损伤面神经的颔支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨崎，以蝶骨崎为基底 弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液， 使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑 室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后 分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。5 2)肌肌体-透明隔。穹隆间入路：适合由鞍医突入第三脑室前部一并阻塞室间 孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧位，右额发际内“马蹄形”切口，后界在冠状缝后1cm,内侧在中 线向前5 6 cm。骨瓣后界在冠状缝：内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开 硬脑膜，翻向中线。头抬高20 ° ,显微镜前倾20%在冠状缝与其前2 cm之 间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达明月氐体体部。首先找到双侧骈周动脉， 中间白色的为肺服体。以中央前沟为后界向前纵形切开2cm达透明隔。分离 透明隔间腔达穹隆间。在室间孔上方纵形切开穹隆间进入第三脑室便可看到肿瘤。 此时用0. 5cm脑板置入第三脑室，牵开右侧穹隆、丘脑、透明隔及右侧大脑半第一节大脑半球神经胶质瘤切除术【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采 取手术治疗。【禁忌证】1 .病人全身情况不能耐受手术者。2 .复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。3 .病人及家属放弃手术治疗者。4 .复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活 质量者。【术前准备】1 .术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。2 .脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和(或)激素治疗。3 .根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手 术利弊、手术凤险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性 医疗。【操作方法及程序】L头位依肿瘤所在额、颍、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安 置头架固定，令病变处在显微镜垂直光束下。4 .皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微 创理念引人皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。5 .开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。6 .悬吊砍脑膜骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜荥IJ离。7 .硬脑膜切开“十”字彤或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑 膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅 内压。8 .肿瘤切除(1)硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探查。(2)肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。球、囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同时 用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵住上 口，分块切除瘤壁。瘤壁与第三脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离, 电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。(3)额部纵裂入路:适合位于鞍上、鞍后，但未进入第三脑室、无明显脑积水 的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长56cm。弧形 剪开硬脑膜，翻向中线，沿纵裂首先从颅前窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕 开蛛网膜，吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到脱胀体膝 部，向下可看到肿瘤、双侧视神经和前交通动脉，首先行肿瘤的囊内切除，再切 除瘤壁。如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离；如为实性肿瘤, 可切开终板，切除肿瘤。额下入路:适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：病 人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，骨窗前方达眉弓，尽量靠近颅前窝底。弧 形剪开硬脑膜，首先缓慢放出外侧裂的脑脊液,待脑组织塌陷后再抬起额叶底部, 向鞍内探查,找到右侧视神经,便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶， 力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切开囊 壁,切除瘤内组织后再小心分离瘤壁,分离过程中要仔细辨认垂体柄，尽量保留。颁下经小脑幕入路:适合位于脚间池、斜坡、脑桥小脑三角的颅咽管瘤。 手术过程如下，病人侧卧位，以耳尖为中心做颗部“马蹄形”切口，皮瓣连同骨 膜翻向下方，做颁部游离骨瓣。在下吻合静脉的前方抬起撅叶，缓慢放出脑脊液， 等待脑张力下降后继续牵开额叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后 方约1cm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿刺抽出肿瘤囊液， 再小心分离并分块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连, 容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。经蝶入路：适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤s经单鼻孔入路 手术过程如下：头后仰10 °。鼻腔用肾上腺素棉条收敛黏膜。选择病灶偏向的对侧鼻孔, 如果病灶居中，选择术者习惯的一侧鼻孔入路。在显微镜下将撑开器经一侧鼻孔 直接插到蝶窦前壁，轻轻撑开，纵行切开蝶窦前壁黏膜，离断筛骨垂直板，并向 两侧推开黏膜，调整撑开器显露蝶窦前壁骨质。用磨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦 前壁，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能地剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍 底骨，骨窗大小视鞍底扩大程度而定，一般直径l-'l.Scmo用注射器试穿鞍内 排除动脉瘤，“十”字切开鞍底硬脑膜。应用不同角度的刮匙，先刮两侧再刮 后部，最后刮除前部及中央的肿瘤。先瘤内切除，然后将瘤壁自鞍底硬脑膜和海 绵窦内侧的硬脑膜上分离下来，但应保持蛛网膜完好。鞍内填塞明胶海绵或其他 止血材料少许。如果术中发现蛛网膜破裂，可用身体其他部位的筋膜堵塞屡口， 井用生物胶封闭。取出撑开器，通过对侧鼻孔将鼻中隔黏膜及软骨复位，在鼻中 隔中后部填人少量凡士林纱条，再将术侧典中隔黏膜复位，用少量凡士林纱条填 塞支撑。(7)分期联合入路：主要有脐服体-纵裂联合入路和月并月氐体-翼点联合入路，适 用于鞍区突入第三脑室内的巨大实性肿瘤，首先采用肌月氐体-透明隔-穹隆间入路 切除第三脑室内的大部分肿瘤，解除颅内高压。如果残余肿瘤位于鞍上颅前窝， 3个月至半年再行前额纵裂入路切除肿瘤。如果残余肿瘤位于鞍后或鞍旁，3个 月至半年再行翼点入路切除肿瘤。【注意事项】1 .几种入路的选择须灵活掌握，无论采用何种入路，肿瘤的切除原则是一 致的：应用显微外科技术充分暴露鞍周脑池，合理应用鞍区四个解剖间隙，先囊 内减压，然后行瘤壁分块切除。2 .分离视神经下肿瘤时，注意勿损伤眼动脉分支，以免引起术后视力障碍。3 .保持正确界面，避免副损伤。肿瘤与下丘脑等重要结构紧密粘连时，可行 锐性分离，若确实分离困难时，宁可残留少许，不宜强求肿瘤全切，以免损害重 要结构而造成严重后果。4 .切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三 脑室顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。【手术后并发症】1 .尿崩症。2 .视觉功能障碍。3 .高热。4 .电解质紊乱。5 .抽搐发作。6 .消化道出血。7 .意识障碍。8 .机体激素水平低下，如甲状腺功能减退、性激素水平低下、生长激素水平 低下等。9 .脑积水。10 .无菌性脑膜炎。11 .伤口及颅内感染。12 .继发颅内出血。第九节侧脑室肿瘤切除术【适应证】侧脑室肿瘤，包括起源于侧脑室各结构(脉络丛、室管膜)的肿瘤和向侧脑室 内发展的肿瘤，瘤体的大部分位于侧脑室内。【禁忌证】L全身情况差，不能耐受手术者。13 病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1 .影像学检查：CT及MRI时以明确肿瘤的位置、大小及与周围结构的关系， 以利手术入路的选择。脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于术中出血的控制。2 .术前有营养不良和水、电解质紊乱者，应予纠正。3 .患者颅内压增高明显时可先行脑室穿刺引流，以缓解颅内高压，便于手术 的顺利进行。【操作方法及程序】1 .经额叶皮质入路当肿瘤位于侧脑室额角或体前部时，常采用该入路。(1)麻醉与体位.手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高1头略向对侧偏 15° 30° o(2)常规消毒铺巾。“马蹄形”皮肤切口，皮瓣翻向前，从颅骨外板分离，钻 一骨孔，铳刀铳下骨瓣。悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜于燥。剪开硬脑膜。 皮质切口位于额中回。充分利用脑池或脑沟进入侧脑室，以减少切开皮质造成的 损伤。尽量按白质纤维走行方向设计皮质切口，尽量避免牵拉或压迫脑室周围白 质。切开皮质后，脑压板不宜放置过深或牵拉过重。(3)肿瘤切除。切除肿瘤时，肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔， 防止血液流入脑室系统。如果肿瘤较小，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断， 可以将其完整切除。如果肿瘤很大,对先做瘤内分块切除，待肿瘤的体积缩小后， 再寻找肿插的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除。注意尽量保护好 脉络膜前后动脉及其分支。(4)关颅前用生理盐水或林格液反复冲洗血凝块或残留血液，直至澄清无色 为止。必要时脑室内留置引流管。(5)如放置外引流管，术后应预防性应用抗生素、使用弹力袜，鼓励病人尽 早下床活动，以防止下肢静脉血栓形成。持续应用抗癫痫药物3ss个月，如有 癫痫病史者须延长用药时间。2 .经颜叶皮质入路适用于侧脑室颛角和侧脑室三角区向独角发展的肿瘤。该 入路的优点在于较容易达到肿瘤及其供朦动脉一一脉络膜前动脉。3 .经颍顶皮质入路位于侧脑室三角区的肿瘤，可采取该手术入路。其惟一 的优点是距肿瘤最近，但可造成较明显的神经功能障碍，临床上采用者甚少。4 .经枕叶皮质入路由于该入路可导致视野缺损，现已少用。只有当肿瘤较 大，位于枕角，血供不丰富，且术前已有同向偏盲时，才考虑该手术入路。5 .经顶枕入路适用于侧脑室三角区、体后部的肿瘤。一般不会造成视放射的 损害和语言功能障碍，能够优先处理脉络丛后动脉。缺点是手术路径较远。6.经月并且氐体入路具有脑组织损伤小、更直接等优点，即使在无脑积水的情 况下也比较容易进入侧脑室，而且能够早期处理脉络膜后动脉，因此特别适用于 由咏络膜后动脉供血的肿瘤。麻醉与体位。手术在全麻下进行。病人取仰卧位，上半身抬高15° 20° .(2)常规消毒铺巾。皮肤切口位于冠状缝前额部。皮瓣翻向前，从颅骨外板 分离。中线钻2孔，铳刀铳下骨瓣。悬吊硬脑膜，应暴露上矢状窦，弧形剪开硬 脑膜，翻向上矢状窦侧，沿纵裂依次暴露扣带回和肺胭体，肌肌体可供切开的 部位位于膝部和体部的前2/3,损伤压部可能产生严重的后遗症。脱胀体切口长 2.02. 5cm。位于优势半球侧脑室的肿瘤，也可采用对侧大脑半球与大脑镰之间的间隙经 月并月氐体切除肿瘤，从而避免了因优势半球脑组织的过度牵拉和部分桥静脉的切断 所致的神经功能障碍。(3)其余操作同经额叶皮质入路。7.经扣带回入路当肿瘤位于侧脑室侧壁，或肿瘤在侧脑室内向上发展，以 及肿瘤侵犯扣带回或肿瘤发生于扣带回时，经胖胭体入路行肿瘤全切除受到一定 的限制、为此，Yasargil等提出经扣带回入路切开一侧扣带回不会导致严重 的神经功能障碍。手术取冠状切口或一侧额顶部“U”形切口，从大脑纵裂进入， 达扣带回，切开扣带回前部，切口长约2. 5cm,然后抵达侧脑室内行肿瘤切除。 该入路的缺点为可能损伤扣带回周围动脉。【注意事项】1 .选择最佳的手术入路。术前戍对病人的影像学资料(包括CT、MR1及 血管造影等)进行全面的研究，了解肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积 水等。一个理想的手术入路应符合以下要求:肿瘤的暴露好，经非功能区造口， 脑皮质血管要少，易达到肿瘤的主体和基底部；能早期暴露并处理肿瘤的供血 动脉。2 .深静脉系统与脑室的解剖关系密切，其意义大于脑室内的供应动脉，皮质 静脉损伤、深部静脉血栓形成是术后产生神经功能缺失的重要原因。大脑内静脉 和大静脉的损伤可能引起间脑水肿，出现精神症状、昏迷高热、心动过速、呼吸 急促、瞳孔缩小、肢体僵直等，甚至死亡。在切除室间孔附近的肿瘤时，要防止 损伤大脑内静脉和附近的深静脉。术中应先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再切除瘤 壁，有利于保护瘤周围和脑室壁的血管。显露和牵引皮质时动作要轻柔。在打通 室间孔时注意勿损伤丘纹静脉。3 .术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统。术后彻底止血，并反 复用生理盐水冲洗术野至流出液变清。脑室内尽量不使用止血纱布或明胶海绵止 血，以免堵塞脑脊液循环通路引起脑积水。4 .电灼切除术野中的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌量。5 .硬脑膜要严密缝合，术后放置引流管做脑室外引流，使含血的脑室液及时 引流到颅外，对减少术后血肿以及血性脑脊液所致的发热有一定帮助。引流管一 般放置2s3d拔除，放置过久易引起颅内感染。6 .由于大多数的侧脑室肿瘤属于良性或低度恶性，应尽可能地做到全切，术 中打通室间孔，恢复脑脊液的正常循环。但是对于肿瘤范围较广、手术操作困难、 脑水肿较严重者，则不应盲目地追求全切，以免引起术后严重的功能障碍。对于 此类肿瘤只能进行部分或大部分切除，再行去骨瓣减压，术后行全脑放射治疗或 行立体定向放射外科治疗。【手术后并发症】1 .神经功能障碍。主要由于侧脑室肿瘤对周围结构侵犯和压迫以及手术对脑 组织的损伤所致，包括运动、感觉、语言及视觉功能障碍等。2 .硬脑膜下血肿和积液。主要由于较大的肿瘤被切除以及脑积水被解除，使 颅内压突然降低所致。Tanaka报道约40 %的侧脑室肿瘤病人手术后可出现硬脑 膜下积液，其中11%的病人因症状明显需要行引流手术。3 .癫痫。多见于经皮质-脑室入路行侧脑室肿瘤切除术的病人，文献报道发 生率为29%70%,瘢痫一旦发生，应行抗癫痫治疗。4 .脑积水。术前脑积水往往由于脑脊液循环通路受阻和脑脊液过度分泌所致。 术后脑积水多因肿瘤切除不彻底以及脑室内积血等原因造成，对这类患者，一旦 有颅内高压的临床表现，应行脑室分流术。5 .伤口及颅内感染。第十节转移瘤切除术【适应证】1 .有明显的临床症状，如偏瘫、失语等。2 .有急性脑疝的情况，需要紧急手术减压并切除肿瘤。3 .病变为单发，或者虽为多发，但主要病变可以手术切除。4 .病人一般情况较好，能耐受手术。5 .原发肿瘤已切除或可能切除。【禁忌证】1 .肿瘤部位较深或者多发，不适宜手术。2 .肿瘤广泛转移，手术效果差，应行放射治疗或者化疗。3 .病人一般情况、神经功能情况或者全身其他器官功能情况差，不能耐受手 术。【术前准备】1 .寻找原发病灶并进行适当的处理。2 .脑水肿明显者进行脱水和激素治疗，如甲泼尼龙片或泼尼松6mg或每日2 次，以缓解颅内压增高的情况。【操作方法及程序】1 .根据CT或者MRI显示的肿瘤部位和累及的范围，设计病人的体位、皮瓣 切口，原则上应有利于手术操作，减轻对脑组织的牵拉，同时要避开重要的功能 医域，防止术后出现严重的手术后并发症。2 .常规开颅，依次切开皮肤以及各层皮下组织，颅骨钻孔，取骨瓣。剪开硬 脑膜，观察脑表面的形态、色泽、血管分布以及触摸脑表面，判断脑压并进行肿 瘤的定位。3 .对于浅表的转移瘤，在皮质的表面就可以观察到肿瘤的形态及其与周围脑 组织的分界，可沿肿瘤周围切开皮质，由浅入深放入脑压板牵开，沿肿瘤周边用 吸引器边吸边电凝止血，直到肿瘤去除。4 .对于深在的转移瘤，需要根据肿瘤的影像学资料和脑表面的情况明确肿瘤 的位置。沿脑回或者脑沟切开脑皮质，必要时可以切除部分脑组织以利于露， 用吸引器分离切口，放入脑压板，边电凝边循序深入，达到肿瘤后，沿肿瘤周边 分离并切除肿瘤。5 .肿瘤切除后，根据具体情况决定是否去骨瓣减压。依次缝合各展组织。【注意事项】1 .术前对病人进行充分的评估，包括颅内转移瘤的大小、位置、病人年龄、 神经功能情况、是否有隐匿转移灶等，同时要对原发病的程度和预后以及全身器 官的功能情况进行评估。2 .手术应选择距离肿瘤近、避开重要结构、能获得最佳视野的入路，同时 还要考虑到皮瓣的血液供应和美容等问题。3 .打开骨瓣后，应判断硬脑膜的张力情况，张力高时应给予降低颅压处理。4 .暴露肿瘤或者切开皮质时，应尽量减少对脑组织的牵拉，以减轻脑损伤和 脑水肿。5 .木中上血要彻底可靠，避免术后脑内血肿和硬脑膜外、硬脑膜下血肿的形 成。6 .当肿瘤较大、脑水肿严重时，应行去骨瓣减压，不可勉强复位。7 .术后根据情况，给予激素和脱水治疗，并进行放射治疗或者化疗，同时处 理原发病变。【手术后并发症】L脑水肿。8 .术后血肿（脑内、脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外）。9 .语言、运动、视力、视野和感觉等异常。10 癫痫。11 转移瘤扩散。12 伤口及颅内感染。第十一节透明隔肿瘤切除术【适应证】L有明显症状。13 病人全身情况较好，可以耐受手术。【禁忌证】1 .病人的全身情况差，不能够耐受手术。2 .病人和家属拒绝手术。【术前准备】1 .CT或MRI检查，确定肿瘤的部位、范围及与周围结构的关系。2 .必要时可以做脑室-腹腔分流手术解决脑积水。3 .磁共振静脉成像（MRI）可以判断矢状窦的引流静脉情况。4 .抗癫痫药物治疗。【操作方法及程序】1 .经脱脱体入路病人头部抬高20° 30° ,行右侧“马蹄形”切口，额部 骨瓣以冠状缝为中心，内侧靠近中线.硬脑膜瓣翻向矢状窦侧。分离半球间的蛛 网膜直至大脑镰的游离缘，以暴露”并月氐体。打开大脑镰下的蛛网膜，暴露册周动 脉及其分支，以达到月并月氐体的表面，一般在冠状缝前方切开“并放体1cm、深 05 slem即可见到肿瘤。2 .额叶皮质造口病人仰卧，头稍偏向对侧，皮瓣和骨瓣的位置应该覆盖 额中回的中部。如果手术在优势半球，需要避开额下回的运动性语言中枢。一般 切开脑组织长2s2.5cm、深1. 5-2.5cm即可进入脑室。3 .额叶脑沟入路病人仰卧，头稍偏向对侧，皮瓣和骨瓣的位置应该覆盖 额中回的中部，一般选择额中回上方或下方的脑沟，分开脑沟后在沟底切开脑组 织长5cm 深0. 51. 5cm即可进入脑室。【注意事项】1 .尽量保护上矢状窦的引流静脉。2 .皮质切口应避开额下回的运动性语言中枢和中央前回的运动中枢。3 .骈月氐体不能切开过长。【手术后并发症】1 .术中出血。2 .脑室内出血。