苏州市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法.docx

苏州市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患 者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要 举措。为贯彻落实省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险 和救助制度的实施意见（苏政办发2022） 54号）精神，结 合我市实际，制定如下实施办法。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党 的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应 保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持 续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范 和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗 救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医 疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特 大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保 障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府 主导、多方参与的多层次医疗保障体系。二、主要措施实好医疗保障政策，各级医疗保障经办机构负责符合规定的医疗 救助对象的参保登记、医疗救助资格登记和医疗救助待遇的结付。 民政部门要做好特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、精减 退职职工、低保边缘家庭成员、支出型大病人员、临救大病人员 认定工作，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。 卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促 进分级诊疗，督促医疗机构实施“一站式”即时结算和落实救助对 象住院先诊疗后付费政策。退役军人事务部门要做好重点优抚对 象认定工作。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保 监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商 业补充医疗保险发展。乡村振兴部门要做好乡村公益医疗互助推 广工作。总工会要做好特困职工认定、职工医疗互助和罹患大病 困难职工帮扶。残联会同人力资源社会保障部门负责对重度残疾 人的劳动能力鉴定和残疾等级认定工作。各部门会同医疗保障等 相关部门做好信息共享，做好救助对象人员名单和身份信息推送 工作，健全完善医疗救助信息互通机制，做到职责明确、资源共 享。（三）加强基金预算管理。县（区）级政府应当建立独立的 医疗救助基金。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调 基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠 道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统 筹医疗救助基金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高医 疗救助基金使用效率。（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设， 统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积 极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉, 重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力 培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经 办队伍。本办法自2023年1月1日起施行，有效期至2025年12月 31日。2017年11月30日发布的市政府关于印发苏州市社会 医疗救助办法（修订稿）的通知（苏府规字20176号）自 本办法实施之日起废止。全市此前发布的有关医疗救助规定与本 办法不一致的，以本办法为准。（一）科学确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担 较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助, 救助对象包括以下人员：1 .本市民政部门核定的特困人员（以下简称特困人员）；2 .本市民政部门核定的最低生活保障对象（以下简称低保 人员）；.本市民政部门核定的困境儿童（以下简称困境儿童）；3 .享受本市民政部门定期定量生活补助费的20世纪60 年代精减退职职工（以下简称精减退职职工）；4 .本市民政部门核定的低保边缘家庭成员（以下简称低保 边缘人员）；5 .本市民政部门核定的其他困难家庭重病重残对象（以下 简称困难家庭重病重残人员）；6 .本市民政部门核定的支出型困难家庭中的大重病患者（以 下简称支出型大病人员）；7 .本市民政部门核定的具有本市户籍的临时救助对象中的 大重病患者（以下简称临救大病人员）；.本市退役军人事务部门核定的享受国家定期抚恤补助的重点抚恤优待对象（以下简称重点优抚对象）；.总工会核定的本市特困职工救助对象（以下简称特困职工）;8 .具有本市户籍，持有县级以上残疾人联合会核发的中 华人民共和国残疾人证且等级达到视力、听力、言语、肢体一 至二级，智力、精神一至四级，以及经市劳动能力鉴定委员会鉴 定为已完全丧失或者大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称 重度残疾人）；9 .市人民政府规定的其他特殊困难人员。本文件发布之日 前，各县级市（区）人民政府已经明确的特殊困难对象，继续纳 入所在地医疗救助范围。本文件发布后，各地不得再自行扩大医 疗救助对象范围。以上救助对象应按规定参加我市基本医疗保险。（二）确保困难群众应保尽保。救助对象依法参加基本医保, 按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保 财政补助政策，救助对象按规定参加城乡居民医疗保险，全额资 助参保，个人免缴医疗保险费，对未参保的新增救助对象及时资 助参保。积极适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象 参保缴费方式，强化部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、 应保尽保，避免重复参保。（三）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能, 严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大 病保险减负功能，完善大病保险对救助对象的倾斜支付政策；夯 实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助'的原则，对基本 医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象 按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。（四）增强医疗救助制度公平性。推进医疗救助与基本医保 统筹层次相衔接，基本实现医疗救助在全市范围统一救助范围、 统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建 设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。（五）明确救助费用保障范围。医疗救助保障救助对象在救 助定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，由医疗救助 基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本 医保支付范围的规定，基本医保、大病保险起付线以下的政策范 围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。（六）合理确定医疗救助待遇。分类设定救助限额和救助比 例，特困人员、低保人员、困境儿童、精减退职职工、低保边缘 人员、困难家庭重病重残人员、支出型大病人员、临救大病人员、 重点优抚对象、特困职工，享受以下实时医疗救助待遇。1 .救助定点医疗机构免收诊疗费（包括普通门诊诊察费、 普通门诊中医辩证论治、一般诊疗费等非专家非特需类诊疗费）。2 .每一结算年度内，医疗救助基金支付门诊、住院政策范围内个人自付费用的总限额为30万元；门诊自付费用每一结算 年度在1万元限额内由医疗救助基金按救助对象对应比例进行 救助；住院自付费用每一结算年度在规定限额内由医疗救助基金 按救助对象对应比例进行救助；特困人员、困境儿童救助比例为 100%,其他对象救助比例为85%。3 .经审核享受器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤（治疗期） 和慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门诊特殊病医疗待遇 的救助对象，门诊与住院共用救助限额，其门诊自付费用在30 万共用限额内由医疗救助基金分别按85%、90%、95%的比例予 以救助。4 .享受实时医疗救助待遇的城乡居民医疗保险救助对象， 在结算年度内发生的符合规定的住院、门诊特殊病和门诊慢性病 的医疗费用累计超过基本医保支付封顶线后，发生的门诊和住院 自付费用由医疗救助基金按照95%的比例进行救助。（七）统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医 的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较 重的，给予倾斜救助，具体待遇标准由市政府根据医疗救助基金 筹资情况科学确定，避免过度保障。各县级市（区）人民政府依 照本办法继续保留的特殊困难对象，其救助待遇标准应调整纳入 倾斜救助范围，由所在县级市（区）人民政府另行规定，经市政 府同意后实施。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医 药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象 在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住 院总费用10%以内。（A）医疗救助基金安排。医疗救助基金按照政府主导、制 度互联、社会参与的原则筹集，纳入财政专户，实行专账核算、 专项管理。医疗救助基金具体来源包括：1 .财政预算安排；.福利彩票公益金资助；2 .公民、法人或者其他组织捐赠；.市、县级市（区）政府规定的其他来源。红十字会、慈善总会负责接受公民、法人及其他组织对医疗 救助基金的捐赠。捐赠款应当根据捐赠人意愿及时转入医疗救助 基金财政专户，并向捐赠单位和个人发放捐赠荣誉证书。（九）特殊情形处置。救助对象具有多重身份的，按就高原 则享受医疗救助待遇，不得重复享受；丧失相应救助对象身份的， 原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间， 丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费 用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起 即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。我市异地就学、 就业的医疗救助对象，已参加我市基本医疗保险的，享受相应的 医疗救助待遇。三、配套机制（一）强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息 动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际 合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个 人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困 难家庭成员，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对, 协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条 件的及时纳入救助范围。（二）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制, 畅通部门联动渠道，增强救助时效性，优化经办服务，提升医疗 救助登记和待遇享受便捷性。强化医疗救助、临时救助、慈善救 助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要 根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。（三）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设 立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息 平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台 信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志 愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方 承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综 合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免 等政策。（四）鼓励商业补充医疗保险和医疗互助发展。支持商业补充医疗保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业 保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方 面对困难群众适当倾斜。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益 医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助 健康发展。（五）加快推进一体化经办。贯彻国家医疗救助服务事项清 单和经办管理服务规程，做好救助对象信息实时共享互认、统一 标识、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救 助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台和“江苏医保云” 等渠道，依法依规加强数据归口管理。完善协议管理，规范救助 定点单位管理，强化费用管控主体责任，医疗保险定点医疗机构 可以向医疗保障部门申请成为医疗救助定点机构，探索将符合条 件的定点零售药店纳入医疗救助定点机构范围。统一基金监管, 做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基 金安全高效、合理使用。（六）优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助待遇 给付流程，加快实现救助对象基本医保、大病保险、医疗救助“一 站式”结算全覆盖，提高结算效率。加强部门工作协同，全面对 接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请 受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托“15分钟医保 服务圈”、社会救助工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣 传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。（七）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的 引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗 机构医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和 医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则， 引导救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围 的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首 诊转诊的救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付 费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象 登记备案、就医结算，对异地安置和按规定转诊的救助对象，执 行户籍地所在统筹地区救助标准。四、组织实施（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、 社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医 疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标, 纳入医疗救助工作绩效评价。各地要落实主体责任，细化政策措 施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要 结合落实医疗保障待遇清单制度，制定出台细化措施，切实规范 医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。 加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保 障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保 障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落