2022中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（全文）.docx

2022中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（全文）摘要前十字韧带（anterior cruciate ligament , ACL ）损伤在儿童和青少 年中越来越常见。因为甑板尚未闭合,ACL重建在这个年龄段独具特 点。但目前国内临床医生在儿童和青少年ACL损伤诊疗上还缺乏统一 的规范，规范化的ACL损伤诊疗对临床工作和社会开展均有重要意义。指南由中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组、中华医学会骨科学分 会小儿创伤与矫形学组以及中华骨科杂志编辑部发起，采用推荐意见 分级的评估、制订及评价（Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation , GRADE )分级体系和 国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare , RIGHT ),遴选出骨科医生最为关注的25个临床问题，最终形成25条循证医学推荐意见。推荐条目16为儿童和青少 年ACL损伤的预防和诊断，条目717为手术指征、时机、方法选择、操作要领及手术效果，条目1822为合并损伤及手术并发症的处理 原那么，条目2325为保守和手术治疗后康复、重返运动标准及防护 支具使用相关问题。指南制订旨在提高儿童及青少年ACL损伤诊疗的 科学性并最终提升以患者为中心的医疗服务质量。一、指南制定背景 男性）的meta分析发现常用的三种不同的修复技术（单纯修复，修 复结合静态增强修复结合动态增强均为安全的，失败率为7%11% , 无并发症，功能结果评分为最高评分的85%O但该研究存在缺乏，其 纳入的几乎所有研究均为回顾性，缺乏前瞻性研究，缺乏与ACL重建 进行比照的研究，且随访时间也缺乏。临床问题9如何治疗ACL实质部中段的完全断裂？推荐9推荐儿童和青少年ACL实质部中段完全断裂患者存在以下 情况时应积极选择手术重建：同时伴有可手术修复的其它膝关节内 结构损伤；在经过高质量康复后仍旧存在膝关节不稳定病症或再次 发生同一关节内结构损伤；患者不能接受现有的运动限制。对于无 手术指征或拒绝接受手术者，非手术治疗也是一种安全、可行的治疗 选择（推荐强度及证据等级：专家建议good practice statement fGPS）证据概述：ACL实质部中段完全断裂进行修复手术已被证实效果不佳 HL目前还缺乏高质量的前瞻性研究来比照非手术治疗和ACL重建 的结果Hl，但非手术治疗失败后才接受ACL重建的儿童和青少年患 者与早期重建者相比，会出现更多的半月板和软骨损伤12,58,早期 接受ACL重建者，其膝关节稳定性、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee , IKDC ）评分 均优于保守治疗者，相较于保守治疗者也更容易恢复至受伤前的运动 水平59,60。这些发现是越来越多的临床医生决定早期手术的原因。目前手术重建技术主要包括：不经能板骨外型重建(physeal-sparing ACL reconstructions );不经甑板全骨骨后内 重建(all-epiphyseal ACL reconstructions );局部经甑板重建(partial transphyseal ACL reconstructions );完全经甑板重建 (transphyseal reconstructions ) o通过严格地把控手术指征并遵 照特定手术操作要求，以上几种重建方式均可获得良好的中、长期功 能结果61，少数患者重建手术后存在生长紊乱并导致长度或角度畸形, 但多数畸形比拟轻微，出现严重畸形的多数原因在于未严格遵守能板 附近慎重操作(physeal respecting )技术操作的要领皿，63,641。最新的国际奥委会专家共识推荐儿童和青少年ACL重建的适应证: ACL损伤同时伴发有可修复的其他膝关节内结构损伤(如半月板桶柄 裂或骨软骨损伤)回，66;在经过高质量康复后仍旧反复出现膝关节 不稳定病症或再次发生同一关节内损伤；儿童不能接受现有的运动 限制【66】。对无手术指征或是拒绝接受手术治疗者，非手术治疗也是一种安全、 可行的治疗选择6刀。高质量康复可以通过强化膝关节周围肌肉力量来 动态稳定膝关节。对于那些无膝关节功能不稳定且能接受运动限制的 患儿，非手术治疗可作为永久性治疗方案。同时非手术治疗也可是短 期内的治疗选择，目的为推迟ACL重建手术时间。另外，对于儿童及 青少年来说，正规的高质量康复需要在合格的康复医生监督下完成。临床问题10 ACL重建手术选择在急性期（3周内）还是急性期过后（3周）进行？推荐10推荐选择急性期过后（3周）进行ACL重建手术治疗, 如合并半月板损伤绞锁或需要手术处理的关节内骨软骨损伤，那么建议 急性期手术（推荐强度及证据等级：2D ）。证据概述：成人伤后1周内ACL重建是关节粘连的危险因素，粘连 发生率显著高于推迟到3周后重建。Shelbourne等168回顾性研究对 169例急性损伤后行ACL重建的年轻运发动（平均年龄22岁），发 现损伤后1周内行ACL重建者较延迟21d以上手术者的关节粘连（伸 直受限、瘢痕组织占位）发生率显著增加（P0.05 ）,损伤后821 d行ACL重建者关节粘连的发生率与1周内相似。儿童和青少年伤后3周内行ACL重建可能并不会增加关节粘连风险 【69】，如果合并有半月板损伤绞锁或是需手术处理的关节内骨软骨损伤, 建议急性期手术。临床问题11 ACL重建手术选择在早期（伤后12周内）还是延期（伤后12周）进行？推荐11推荐选择早期ACL重建手术，即12周内（推荐强度及证 据等级：2D ）。证据概述：如果手术延期伤后12周，半月板撕裂及股骨内侧骨果、胫 骨内侧平台软骨损伤的风险会进一步增加12,58,7。,71,72,73。止的卜，延期 手术的患者再手术率更高，移植物再断裂风险更大72。术前临床不稳 定发作的次数似乎是一个比受伤至手术时间长短更重要的因素72。James等口引的meta分析共包含30项研究（1 176例患者），发现 早期ACL重建（ 12周）临床结果优于延期重建（ 伤后12周）， 延期重建不但半月板损伤风险会增加（。/?=0.23 ; A0.006）,不可 修复的半月板损伤风险也会增加（;2=0.001 ）。临床问题12骨龄评估如何进行？推荐12使用多种途径并结合临床评估的方法来确定骨龄（推荐强度及证据等级：GPS ）。证据概述：在ACL重建过程中，保护膝关节周围甑板和软骨周围环免 于受损是至关重要的74。骨龄评估的主要目标是确定膝关节附近股骨远端及胫骨近端剩余的生长潜力，这将决定治疗方式、手术时机和手 术方法。2018年国际奥委会专家共识推荐评估骨龄时需要考虑的因素包括:了解骨龄和实际年龄的区别；通过膝关节局部影像学确定股骨远 端、胫骨近端和胫骨结节骨髓状态；不能通过任何单一骨龄测定方 法即可确定骨龄，应使用多种途径并结合临床评估的方法来确定骨龄, 包括患儿近期生长速度、Tanner分期、患儿父母身高等75（图1）。目前临床最常见的骨龄评估方法为摄左手和左腕关节正位X线片，与 骨龄图谱(如 Gilsanz and Ratib 或 Greulich and Pyle ) "6,77比对。确定骨龄后，通过使用Dimeglio的剩余生长潜力评估方法可进一步确定股骨远端和胫骨近端剩余生长潜力之和，进而确定手术重建使用 的方法【78】。不同年龄段下肢的生长潜力男孩女孩图1根据患者骨龄确定膝关节周围剩余生长潜力示意图。所示男（A ）女（B）,横坐标为骨龄，对应的纵坐标为股骨远端和胫骨近端剩余 生长潜力，根据股骨远端和胫骨近端剩余生长潜力之和将患者膝关节周围总剩余生长潜力分为3组：<1 5 = "">5 cm ,男骨龄412岁，女410岁临床问题13如何确定儿童和青少年ACL重建方式？推荐13依据通过骨龄评估的股骨远端及胫骨近端剩余生长潜力来 确定ACL重建方式，经箭板重建时需遵照“雕板附近慎重操作(physeal respecting ) ”技术要点(推荐强度及证据等级：2D )。证据概述：不经甑板骨外型重建技术(physeal-sparing ACL reconstructions ) : Kocher 利用骼胫束过顶(over the top )绕转 股骨外侧既的方式改良不经过骷板的骨外重建术，即Kocher重建术 (图2)。该技术由于不需制备骨隧道，被认为可防止甑板损伤，同 时因为不使用常规的自体移植物，也有利于再断裂后翻修手术口叫因 为上述优点，该技术适用于股骨远端和胫骨近端剩余生长潜力之和> 5 cm (骨龄测定女孩410岁，男孩W12岁)的患儿群体7叫Kocher 等80对237例患者采用该技术重建疗效满意术后平均6.2年的随访 无生长紊乱。该技术中骨外移植物对能板生长存在栓系作用，但较少 见且影响比拟轻微，重建时应防止移植物张力过高，尽可能减小栓系 作用8尽管曾经被认为是非解剖重建，但生物力学测试显示该技术 较好地恢复了膝关节原有的稳定性，临床随访结果显示再断裂率也较 低ME】。图2骨外过顶重建技术示意图。使用骼胫束绕转过顶股骨外侧既后 经关节内及膝横韧带下方穿出关节固定于胫骨近端干甑端，防止跨股 骨远端及胫骨近端能板制作骨隧道不经能板全骨甑内重建技术all-epiphyseal ACL reconstructions , 图3 ):不需跨过骨后板制作骨隧道，隧道仅在骨骨后内制作，理论上并 不损伤骨后板引起生长紊乱，隧道口比Kocher重建术更接近韧带止点 足印区，生物力学测试示该技术可较好地恢复膝关节原有的稳定性。 Gupta等82建议通过骨龄测定剩余生长潜力>2年(>1 cm )的患者 采用全骨髓内重建技术但他所归纳17项研究的系统综述中包含545 例患者，年龄为(12.0±1.2 )岁(范围819岁)，发现1.5%( 8/545 ) 的患者存在生长紊乱，其可能原因为：器内钻制骨隧道时对甑板的热 损伤以及损伤骨膜刺激肢体血运增加导致肢体过度生长。全骨甑内重 建技术并非没有风险的技术，在剩余生长潜力较大（5 cm ）的儿童 应用仍需进一步观察。图3全骨甑内重建技术示意图。于股骨远端及胫骨近端部内制作骨 隧道，将自体肌腱固定于隧道内完成重建，防止跨股骨远端及胫骨近 端甑板制作骨隧道单侧局部经甑板重建技术（partial transphyseal ACL reconstructions，图4 ）仅制作胫骨侧中央隧道股骨侧采用Kocher 的骨外过顶绕转股骨外侧既重建方式（或者全部内方式），可防止偏 心损伤股骨侧骨后板，从而引起角度畸形。局部经能板ACL重建的结果 数据非常有限。Chambers等段】报告24例患者（平均年龄12.3岁， 多数患者存在25年的剩余生长潜力，少数生长潜力5年），均接 受自体胴绳肌腱移植局部经甑板ACL重建术,其中5例（21% ）出 现生长紊乱，3例双下肢长度差异1 cm , 3例膝外翻畸形。最值得 注意的是，3例剩余生长潜力 5年者中2例（67% ）存在生长紊乱。另外，在平均31个月的随访中2例移植物再断裂（8% ）。因此，剩 余生长潜力5年（5 cm ）者并不适合该重建技术。图4局部经能板重建技术示意图。胫骨侧跨胫骨近端能板制作骨隧 道（隧道接近能板中央），自体肌腱绕转过顶股骨外侧踝后穿出关节 固定于股骨远端干甑端，防止跨股骨远端能板制作偏心骨隧道股骨胫骨双侧经甑板重建技术（transphyseal reconstructions , 图5 ）:该技术与成人标准解剖重建技术的差异在于ACL重建时要注 意喟后板附近慎重操作（physeal respecting ）”技术的应用。这些技 术上的差异可减少对雕板的损伤。股骨胫骨双侧经甑板重建技术适用 于剩余生长潜力15 cm （骨龄测定女1112岁，男1314岁）患 者群体【7叫 采用该技术重建疗效满意，Hui等四的随访研究包含16 例采用双侧经甑板重建技术的Tanner 1期和2期的患者,至少随访 2年，所有患者均重返运动，未发现肢体力线异常或生长停滞。Kocher 等85报告61例Tanner 3期患儿采用股骨胫骨双侧经甑板重建技术 治疗,翻修率为3% ,未翻修患儿的平均Lysholm评分为91分，所 有患儿均未出现骨骼发育异常。尽管如此，确有文献报告经甑板重建 手术后出现了肢体长度或角度畸形62,63,64,对于剩余生长潜力15 cm者,双侧经能板重建需要注意雕板附近慎重操作技术相应的操作 要领，严格遵守要求可减少手术操作对于能板生长潜力的扰乱，降低 发生生长紊乱风险。Kocher等四在2002年对140位外科医生进行 关于儿童ACL重建导致生长紊乱的调查，发现共15例发生生长紊乱 的报告，其中在经能板重建的12例中3例内固定材料跨股骨远端能 板放置，4例骸腱骨栓（腱骨移植物之骨块局部）跨断板放置，导致 甑板早闭和肢体成角畸形。2例出现肢体不等长，其中1例与跨股骨 甑板隧道直径过大（12 mm ）有关，另1例与骸腱骨栓跨髓板放置有 关。这些技术失误的出现突出表达了经甑板重建时遵守甑板附近慎重 操作技术的重要性。前十字韧带(anterior cruciate ligament , ACL )损伤在儿童和青少 年中越来越常见，该趋势与儿童和青少年体育运动参与率的增加以及 更早期的专业化训练密切相关I，"。ACL损伤在儿童和青少年主要表 现为两种形式：韧带实质部损伤和胫骨踝间棘撕脱骨折，本指南仅针 对韧带实质部损伤。既往支具保护、免除或限制体育活动等非手术治疗是儿童和青少年 ACL损伤的主要治疗方式，原因为考虑手术治疗可能导致骨后板损伤和 生长紊乱。然而，通过随访保守治疗或推迟至骨骼闭合后再手术的青 少年患者，发现膝关节半月板损伤、继发性退行性变甚至骨关节炎的 发生率明显升高456,7,8,9,10,这些患者也不太可能恢复到损伤前的运 动水平8,9,11,12,13。因此，越来越多的学者主张早期ACL重建，继而 阐述儿童及青少年ACL重建技术的相关文献越来越多，小儿骨科医生 在儿童运动医学领域也变得越来越专业口3,14,15,16,17,18。虽然多年来国内医生对于儿童和青少年ACL损伤相关诊疗经验不断 积累，但迄今为止尚未形成协商一致的、具有约束力的指南性指导意 见。为规范国内儿童和青少年ACL损伤的诊断和治疗，回顾近20年 来发表的文献资料，结合国内诊疗实践的现状，经相关领域的专家广 泛讨论后形成了本指南，并依照循证医学证据提出了诊断和治疗意见。 推荐条目16为儿童和青少年ACL损伤的预防和诊断，条目717 为手术指征、时机、方法选择、操作要领及手术效果，条目18-22图5完全经酝板重建技术，接近解剖重建的方式，跨股骨远端及胫骨近端甑板制作骨隧道，注意甑板附近慎重操作技术的使用标准解剖重建技术（standard procedure ）,对于剩余生长潜力<1 cm （骨龄测定女213岁，男215岁）患者群体，可不考虑剩余生 长潜力，采用成人传统解剖重建的方式"叫避开能板重建、经船板重建均可获得满意的中、长期疗效6目前仍缺乏高等级的证据支持何种方式更有优势【66（表1 ）。表1依照股骨远端和胫骨近端剩余生长潜力之和推荐的ACLW建技术<10 412岁板骨外型重建技术(physeal-sparing ACL reconstructions)剩余女男生长（骨（骨推荐技术潜力龄）龄）cm151112 1314全骨髓内重建技米(all-epiphyseal ACL reconstructions)胫骨单侧局部经第板重建技术(partial transphyseal ACL reconstructions )股骨胫cm 岁 岩骨双那么经爵板重建技术(transphyseal reconstructions)经航板才注意赤扳附作(physeal respecting )技术要点<121毋 215岁 标准解剖重建技术(standard procedure) cm临床问题14 ACL重建时应选择自体移植物还是异体移植物？推荐14推荐采用自体移植物进行ACL重建（推荐强度及证据等级:2C) 0证据概述：Engelman等项针对青少年ACL经骨后板重建患者进行病 例对照研究，38例同种异体移植物组和35例自体移植物组的平均手 术年龄分别为（15.29±2.24 ）岁和（15.60±1.57 ）岁，同种异体移 植物组11例（28.95% ）移植物失效后体移植物组4例（11.43% ）, 回归分析说明使用异体移植物的术后移植物失效风险是自体移植物 的4.4倍，异体移植物在年轻患者或高度活跃的患者失效率更高。使 用自体移植物重建ACL术后的IKDC评分和Tegner运动评分更高, 重返运动的时间更短187,8叫Zeng等网的meta分析共纳入9项随机 对照试验和10项系统综述，自体移植物在功能和稳定性方面比经过 放射线处理的同种异体移植物具有更大的优势，其中移植物失效、 Lachman试验、器械检查膝关节松弛程度和Tegner评分的差异均有 统计学意义，而自体移植物与未经过放射线处理的同种异体移植物的 差异无统计学意义。临床问题15 ACL重建时，哪些措施可减少箭板损伤？推荐15推荐迸行重建ACL时，注意以下箭板附近慎重操作(physeal respecting )技术以减少对BE板的影响：控制移植物径；隧道更垂直于箭板；尽量使用软组织移植物，而非骨-腱-骨 移植物；防止内固定螺钉或者骨-腱-骨移植物骨块跨雕板放置； 防止移植物张力过高(推荐强度及证据等级：1D )。证据概述：经甑板重建时移植物的直径与甑板损伤面积相关38,直径 8 mm的移植物需要移除股骨远端2.5%的甑板和胫骨近端2.4%的酝 板，但直径为11 mm时，需要移除的能板高达7.8%9叫 动物实验 说明能板损伤面积达总面积的7%9%时会影响骨生长发育9叫除直径外，隧道方向也很重要，隧道应尽可能垂直时板，斜形钻孔会损伤更多的甑板,进而增加生长紊乱的风险。在噩板的周边或是Ranver 氏区域钻孔也会增加生长紊乱的风险66。止匕外，2018年国际奥委会 专家共识认为以下因素也会导致生长紊乱【66】：内固定螺钉或者移植物 所带骨块跨能板放置，骨外重建时跨过甑板移植物的张力过高发生栓 系作用92。因此，进行ACL重建时，注意遵照以下断板附近慎重操 作(physeal respecting )技术操作要点以减少对甑板的影响：控 制移植物直径；隧道更垂直于断板；尽量使用软组织移植物，而 非骨-腱-骨移植物；防止内固定螺钉或者骨-腱-骨移植物骨块跨能 板放置；防止移植物张力过高。临床问题16定装置选择对手术效果和骨骼生长发育的影响？推荐16定装置选择对手术效果和骨骼生长发育整体的影响较小(推荐强度及证据等级：2D )。证据概述:在儿童和青少年ACL重建术中股骨端使用最多的固定装置 是带拌钢板，其次为界面螺钉或生物可吸收螺钉，胫骨端最常用的固 定装置为缝线垫圈,其次为界面螺钉或生物可吸收螺钉。关于不同类 别的固定装置对手术效果及后期生长发育的影响尚未见到针对性的 研究报道，可能与其整体的影响较小，以及移植物两侧固定方式的多 样化难以进行具体比拟有关口4,16,81,93,94。需要特别注意的是内固定螺 钉或者移植物所带骨块要防止跨甑板放置，否那么容易导致生长紊乱66。临床问题17各ACL重建方式的安全性以及临床效果如何?推荐17严格掌握手术指征和技术要领的情况下，所有技术（骨外 重建、全所内和经能板）均显示了良好的安全性及中、长期功能结果， 但与成人比拟的临床效果偏差、失败率偏高（推荐强度及证据等级：证据概述：Wong等第I包含482例患者的系统回顾分析显示，178 例采用全骨髓内重建者中6例出现肢体过度生长，平均1.8 cm ; 298 例采用骨外重建患者中1例出现过度生长（1.5 cm ） , 3例出现成角 畸形，其中2例仅有4° ,移植物栓系作用所致,无需处理；1例干能 端钻固定钉孔时距离甑板 1cm ,最终再次截骨矫形。两组再断裂率 相似。骨外型重建、全甑内重建均可获得良好的中、长期功能结果， 严重生长紊乱的发生与未严格遵守断板附近慎重操作技术要领有关。 如能够依据剩余生长潜力恰中选择手术方式并严格遵守酝板附近慎 重操作技术要领进行操作，所有三种ACL重建技术（骨外重建、全能 内重建和经甑板重建）均能获得良好的中、长期功能结果，无严重生 长紊乱情况发生69,96,97,98,99,100。经尸体模型研究证实,不经甑板骨外重建、局部经能板重建、全甑内 重建三种技术均可改善膝关节旋转稳定性和前向稳定性，同时也可降 低关节后方接触应力。然而，与ACL完好的膝关节相比，该三种技术 均还不能恢复完全正常的膝关节运动状态179,1。1，1叫。以上三种技术均 属于ACL单束重建技术 在青少年患者中临床效果虽然优于保守治疗, 但ACL术后再断裂率、关节残留松弛及前方和旋转不稳等并发症发生 率较成人明显偏高，可能与青少年依从性低、术后过早恢复体育活动、 活动量更大相关，与成人相比，青少年单束ACL重建术后临床效果较 差、失败率高,30%的患者术后2年内需再次行ACL重建术 103,104,105,106,且有研究发现青少年运发动ACL单束重建后很难在世 界运动比赛工程获得理想名次口。刀。近年来，关节镜下双束重建术治 疗青少年ACL损伤在国外已进入临床探索性应用阶段 根据目前报道 结果，青少年ACL双束重建比单束重建术后再断裂率更低、稳定性更 高，还能获得与成人双束重建术类似的良好疗效，且并未出现骨髓发 育异常问题临床问题18伴发的半月板损伤是否应积极修复？推荐18儿童和青少年患者应尽可能在ACL重建同时对伴发的半月 板损伤进行修复（推荐强度及证据等级：1D ）。证据概述：儿童青少年内侧和外侧半月板后角的正常信号改变常被误 认为是半月板损伤，这些信号变化可能是儿童和青少年半月板内血管 发育过程的正常变异，需要特别注意加以鉴别【I",113,114。由于半月板 切除术的不良影响和儿童期半月板修复的优良结果，儿童和青少年患 者应尽可能在ACL重建同时对伴发的半月板损伤进行修复 12,lll,112,113,114,115o这对于半月板桶柄裂、根部撕裂、放射状撕裂和 后内侧半月板关节囊结合区撕裂（ramp损伤）均很重要。如无修复 半月板撕裂的技能或设备，应该推荐到有技能和设备的医生处进行诊 治。应特别注意评估ramp损伤，成人ACL损伤患者中1/6的患者可能 存在，儿童中的患病率相似【I%术中注意观察后内侧室，如有必要可 以建立膝关节后内侧入路。如果该损伤不能及时修复，重建的ACL 可能需要承当额外的前向负荷，容易导致再次损伤的发生1I”。临床问题19伴发的关节软骨损伤是否需要治疗？推荐19在ACL重建时应积极处理伴发的关节软骨损伤（推荐强度 及证据等级：1D ）。证据概述：ACL损伤伴发关节软骨损伤一般在胫骨内侧平台和股骨内 侧既比拟多见7叫关节软骨损伤是导致ACL重建术后10-15年出现 骨关节炎改变的危险因素口1叫反复膝关节不稳定发作以及重建手术延期时间过长均可能会导致更严重的软骨损伤8m,11叫在成人中病程1年以内软骨损伤发生率60% ,1年以上为79.6% ,且重度软骨损伤发生率为44.9%，待软骨出现损伤退变后再进行ACL重建对于软骨退变本身缓解作用并不明显口2叫在ACL重建时伴随有软骨损伤的患者中，对软骨损伤没有任何处理的 患者恢复运动的比例明显低于对软骨损伤进行积极治疗的患者121临床问题20 伴发内侧副韧带(medial collateral ligament ,MCL ) 损伤选择手术还是保守治疗？推荐20推荐单独进行ACL重建，对MCL损伤进行保守治疗(推 荐强度及证据等级：1B )。证据概述:ACL重建时伴发的MCL损伤应该选择保守治疗还是和ACL 一起联合手术一直存在争议。Halinen等对47例成人ACL损伤 合并m度MCL损伤患者进行了随机对照研究,平均随访27个月,结 果显示ACL重建时，MCL选择保守治疗与手术修复在术后关节活动 范围、肌肉力量、膝关节稳定性、Lysholm评分、IKDC评分及2年 内并发症等方面差异均无统计学意义。因此在成人指南中，对ACL 合并MCL损伤不推荐对MCL进行手术治疗。由于儿童和青少年单纯MCL损伤保守治疗效果好，因此对于这一年 龄组ACL和MCL联合损伤患者，一般推荐单独进行ACL重建，而对 MCL损伤进行保守治疗。临床问题21儿童ACL重建术后感染的治疗及预后如何？推荐21儿童ACL重建术后感染应尽早静脉使用敏感抗生素和关节 镜清创（推荐强度及证据等级：1D ）。证据概述:儿童ACL重建术后感染数据是从混合有儿童和成人患者的 文献中借鉴的。ACL重建的感染率一般较低,自体移植物ACL重建 后的深部感染率为0.19%i23e早期发现感染至关重要，在通过关节液培养鉴定出主要细菌后，应尽 早静脉使用敏感抗生素和关节镜清创。如果能够及时处理，通常可控 制感染和保存移植物；相反，如果无法控制感染，需反复清创和去除 移植物。Makhni等四句的系统回顾包含19项研究（203例感染膝关 节），平均随访时间为44.2个月，使用胴绳肌腱和骨-骸腱-骨自体移 植物的患者分别为63%和33% , 78%的患者最终保存其移植物，与未感染病例相比，感染并及时处理病例的关节活动范围、关节稳定性、Lysholm评分和重返运动比例均相似 而感染病例的IKDC评分略低。但如果无法及时处理并控制感染那么需要去除移植物，最终临床结果会 较差125,126。临床问题22儿童和青少年ACL重建术后关节粘连的危险因素？推荐22儿童和青少年ACL重建术后膝关节粘连可能与以下因素相 关：女性、较大年龄的青少年、并发半月板损伤需要修复和采用自体 骐腱移植重建（推荐强度及证据等级：2D ）。 证据概述：膝关节粘连在13岁的儿童中少见，在男孩和接受器胫束 或自体胴绳肌腱移植的儿童中更少。Nwachukwu等四刀回顾902例（933膝）患者，其中60%为女性，接受手术时的平均年龄为15岁 （范围718岁），术后平均随访时间为6.3年（范围1.614.2年），关节粘连发生率为8.3%。关节粘连的危险因素为女性、较大年龄的 青少年、并发半月板损伤需要修复和采用自体骐腱移植重建。儿童和 青少年患者ACL重建术后关节粘连手术松解可以恢复满意的膝关节 活动度，然而膝关节功能可能会受到一定影响63】。膝关节粘连还可能与以下几个因素相关伤后3周内进行ACL重建， ACL损伤程度重，合并关节囊破裂，康复缺乏166,68,127。ACL损伤后 膝关节粘连导致伸直受限的患者在进行ACL重建前，应注意膝关节伸 直训练。如果术后膝关节伸直受限持续3个月，可能需行MRI评估 是否存在前撞击（Cyclops病变），如果经过规律康复仍未得到解决 需要再次手术进行处理。临床问题23 ACL损伤手术后或保守治疗该如何进行康复？推荐23无论选择手术还是保守治疗，康复均主要分为4个阶段， 参见2018国际奥委会专家共识66（推荐强度及证据等级：GPS ）。 证据概述 才论选择非手术治疗还是ACL重建 康复的原那么是相同的。 儿童康复方法是从成人康复的临床经验和相关研究中借鉴而来，目前 尚不确定是否适用于儿童【128,简单地复制成人康复原那么并不合理， 必须依据儿童的生理和心理成熟度对方法和目标进行相应调整。儿童 不太可能完全独立进行无监督的训练，必须与儿童的父母或监护人密 切合作。止匕外，有资质的临床康复医生进行监督也是必不可少的。康复重点：动态、多关节神经肌肉控制是儿童康复的重点，应特别注 意选择能促进下肢力线动态对齐和对患者生物力学友好的运动模式。 对于青春期前患者（能板明显开放，年龄12岁），不必太重视肌肉 力量和围度的增加。在青春期，可采用包括外部力量训练在内的更接 近成年的康复策略。康复阶段：主要分为4个阶段,参见2018国际奥委会专家共识66： 第一阶段到第二阶段，主动伸膝能够完全伸直、主动屈膝到达120°, 单腿站立时有能力保持膝关节伸直，无或仅有少量关节积液；第二阶 段到第三阶段，膝关节活动不受限，可慢跑10 min ,步态良好，之 后无关节积液，单腿跳测试有足够的落地技巧、有80%的肢体对称性; 第三阶段到第四阶段（重返运动和后续损伤预防），单腿跳测试有足 够的运动技巧和质量、有90%的肢体对称性，逐步增加专项运动训 练且没有疼痛和关节积液，对膝关节功能有自信心，已做好重返运动 的精神准备，知晓高强度运动中膝关节的高风险姿态且有能力保持低 风险姿态。在从一个阶段进阶到下一个阶段之前应该到达特定的临床 和功能里程碑标准。为合并损伤及手术并发症的处理原那么，条目2325为保守和手术治 疗后康复、重返运动标准及防护支具使用相关问题。本指南旨在提供 易于临床操作且符合国情的中国儿童和青少年ACL损伤诊疗规范。本指南仅适用于16岁以下骨后板未闭合的儿童和青少年非病理性ACL 实质部损伤。指南为针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结, 所涉及的临床实践强于单一的个人经验。医生参照本指南时应结合患 者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准诊疗。二、诊断相关的临床问题临床问题1 ACL损伤的危险因素有哪些?推荐1儿童和青少年ACL损伤主要危险因素包括：女性；解剖 学特征，股骨牌间窝宽度偏窄、胫骨平台矢状位宽度偏小、曲率偏小（更外凸）、过度后倾、骐骨高位（推荐强度及证据等级：1D ）。证据概述:性别女性青少年ACL损伤的发生率高于男性19,2。,21,22; 发生ACL损伤的女性运发动17-B雌二醇、孕酮和睾酮的浓度明显低 于发生膝关节非接触型损伤但ACL完整的女性运发动23；另外，女 性运发动在排卵期前（性激素水平低于排卵期后）比排卵期后更易发 生ACL损伤El ；上述均说明性激素水平和ACL损伤间存在关联。临床问题24 ACL损伤后重返运动的标准是什么？推荐24建议重返运动标准参照2018国际奥委会专家共识第段的生理和心理里程碑标准（推荐强度及证据等级：GPS ）。证据概述：2018国际奥委会专家共识建议重返运动参照第4阶段的 生理和心理里程碑标准66,129。时间也是考量重返运动的重要参考， 非手术者康复治疗应至少持续36个月，手术者术后康复至少持续9 个月,ACL重建后9个月以上再恢复比赛可以降低再断裂发生率口3叫 儿童和青少年运发动在ACL重建术后12个月内发生ACL再损伤的风 险均较大口。4，131,因此建议在术后12个月内不要参与容易导致膝关 节发生轴移的运动。作为另一种潜在的参考方案，利用客观数据评测 股四头肌肌力也可以作为依据协助做出重返运动的决定。对称的股四 头肌肌力有助于调控落地姿态，降低ACL再断裂风险AL Zwolski 等133的关于139例ACL重建手术患者的研究说明，如果IKDC评 分94.8分，可认为患者具有足够对称的股四头肌肌力，可以安全地 重返运动。康复也是训练健侧肢体的绝佳机会，这一点对于预防对侧 损伤同样很重要。心理恐惧也会影响重返运动，与肌力不对称一样均 已被证明是成人不能重返运动的可靠预测指标口3叫心理因素在儿童 中也可能很重要，但目前的研究还不充分。一旦患者重返运动，应该长期坚持损伤预防工程与常规训练工程相结 合的训练方式，这些损伤预防工程重点强调能够促进下肢力线动态对 齐和增加落地/变线技巧。临床问题25手术后以及重返运动时需要佩戴康复支具或功能性支 具吗？推荐25 ACL重建手术后佩戴支具的有效性尚不清楚，支具可能提高 患儿对其受伤的意识，作为对附近其他人的保护提示信号（推荐强度 及证据等级：GPS） 0证据概述：一般建议儿童手术后在康复第一阶段（通常为术后26 周）时佩戴膝关节康复支具，锁定在一定角度后可以限制膝关节过伸 和内外翻的压力。在重返活动时，佩戴膝关节功能性保护支具136。 支持者认为，术后康复支具对于患者来说有助于预防膝关节屈曲挛缩, 减轻疼痛，保护移植物免于受到过度应力导致再次受伤137。康复支 具只在术后早期佩戴，不用于重返运动，在重返运动时，佩戴功能性 支具可能会降低患者再次受伤的风险。生物力学研究说明，支具只在 低水平力作用下可以限制胫骨前平移和旋转,在较高水平力作用下， 疗效尚不确定。Wright等MS的系统回顾12个有关ACL重建术后支具使用的RCT研究，无论是在术后早期的康复支具还是在重返运动时的功能支具， 都没有证据支持需要常规使用。支具的使用并不能改善膝关节活动范 围（减少屈曲挛缩）、减轻疼痛、提高关节稳定性及减少再损伤的发 生。美国骨科医师协会（American Academy of OrthopaedicSurgeons , AAOS ) ACL损伤指南也并不支持ACL重建后重返运动 时功能支具的常规使用。与使用支具有关的其他考量包括提高儿童对其受伤的意识，作为对儿 童可能遇到的其他人的保护提示信号【66。五、指南制订过程与方法(-)指南的目标人群及适用人群本指南仅适用于16岁以下甑板未闭合的儿童和青少年非病理性ACL 实质部损伤。适用人群为我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包 括骨科医生、急诊科医生、儿外科医生、康复科医生及相应专科护士， 以及基层卫生保健机构的医务人员。(二)指南制订方法本指南的制订符合美国医学科学院(Institution of Medicine ,10M ) 口39、指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation , AGREE H ) 口硼及世界卫生组织指南制订手册i4i对于 临床实践指南构建的概念与过程框架。本指南的制订过程严格按照预 先的计划书开展，指南的报告过程参考国际实践指南报告规范(reporting items for practice guidelines in healthcare , RIGHT ) 142（三）指南发起单位 本指南由中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组、中华医学会骨科学 分会小儿创伤与矫形学组发起并负责制订，由中华骨科杂志编辑部组 织骨科领域的方法学专家提供指南制订方法学和证据评价支持。启动 时间为2021年5月5日，定稿时间为2021年10月9日。（四）计划书与指南注册本指南已在国际实践指南注册平台（ ; IPGRP-2021CN135 ）注册。在开展指南制订工作前完成计划书的撰 写工作。（五）利益冲突声明与处理所有参与指南制订的成员均对本指南有关的任何利益关系进行了声 明，并填写了利益声明表。（六）临床问题确定与遴选临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行14引。本指 南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集了 36份问卷共计106个临 床问题，调研的对象为全国多个省市接诊儿童运动损伤病例最多的中 心医院医生；而后对收集到的106个临床问