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2023早期肺癌诊断中国专家共识（全文）摘要肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首，严重危害到人民生命健康。近年 来肺癌治疗取得了较大的进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%提高到 19.7%，但仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期，错过了最佳根治性 手术治疗时机。早期诊断可显著提高肺癌患者预后生存，从肺癌患者术后 5年生存率可以看出，I期患者术后5年生存率在77%92% ,而OA IVA期患者仅为10%36% , 5年生存率存在显著差异。研究显示早期诊 断并完全切除的肺原位腺癌（AIS ）及微浸润腺癌（MIA ）术后5年疾病 特异性生存率分别为100%和100%。早期诊断是提高肺癌预后的关键， 为进一步提高我国早期肺癌诊断水平，尤其是肺结节暨早期肺癌诊断、评 估中的准确性、规范性，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国 内肺癌早诊领域实际情况，参考国内外最新研究数据和相关指南，制定了 早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版），共识围绕早期肺癌筛查人 群、无创检查、有创检查、人工智能与大数据及机器人技术、物联网及多 学科合作等在早期肺癌诊断中的应用、疑诊早期肺癌的肺结节管理及随访 策略等7个方面分别给出推荐意见，为临床医生在早期肺癌诊断方面提供 参考，以进一步推动我国早期肺癌诊断工作。在世界范围内，肺癌是发病率与病死率最高的恶性肿瘤L 2 L我国情况 肺癌的筛查45, 46, 47, 48 1.胸部CT:是当前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和 最常用的影像检查方法,具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通 X线胸片难以显示部位(如心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等) 的病变。(1)低齐U量 CT ( low-dose computed tomography , LDCT )可以有 效地发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为敏感的肺癌筛查工具。与常规 胸部CT比较，低剂量CT放射剂量少，但图像清晰度不足，故适用于肺 结节的初筛和检出。LDCT筛查的意义及参数设置：使用LDCT筛查肺 癌高危人群，可显著降低肺癌死亡的相对风险47,49, 50 L为了获得 良好的胸部LDCT图像质量,建议LDCT的扫描参数为45 , 51 : CT 扫描探测器216排，机架旋转速度40.5 ,探测器准直径W1.5 mmo采用 螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压100120 kVp ,管电流 <60 mAs，总辐射暴露剂量W 5 mSv ,不需要注射对比剂。扫描范围从肺 尖到肋膈角(包括全部肺)，患者吸气末一次屏气完成扫描，扫描采样时 间410 s。扫描层厚45 mm ,扫描间距w层厚。为方便进行计算机辅助检 测及容积分析，建议层间有20%30%重叠，应用3D成像时需有50%重 叠。鉴于国际经验认为，肺癌LDCT筛查不应作为独立试验单独进行52,53,应该在具备肺癌筛查能力的医疗单位进行54 L本共识建议，肺癌LDCT筛查应该在具备肺癌诊治能力的专业医疗机构进行,筛查人员需具备相关专业能力，同时合理选择筛查人群。LDCT结果的报告规范：对 于胸部LDCT检查结果的报告，尤其是对于肺结节的报告，建议采用 Lung-RADS标准55,详细描述肺结节的数量、位置、大小、密度、形 态、边缘、内部是否含有脂肪或钙化等特征。既往有胸部CT影像的，需 与历史影像比较。若病灶无明显变化，注明病灶稳定时间；若病灶有变化， 则注明目前病灶数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。肺结节的恶性概率与结节密度、大小、形态、位置和生长速度等多种因素 密切相关。为了准确评估基线LDCT检出的肺结节的恶性风险，建议参照 肺结节处理指南51 进行肺结节风险评估。(2 )高分辨率 CT( high resolution computed tomography , HRCT ):薄层CT重建影像技术可更好地显示直径5 mm的微小结节、中央气道内和第6、7级支气管和小血管，能更加敏感地发现微小肺结节并且明确 病灶与周围气道和血管的关系。高分辨率CT为薄层(0.6251.500 mm ) 扫描及高分辨率算法(高矩阵、骨算法)重建图像的检查技术，是胸部常 规扫描的一种补充。胸部HRCT适应证:对于LDCT筛查时所发现的一些磨玻璃景久GGO 孤立性肺结节及常规CT所发现的一些可疑病变；周围型小肺癌。胸部HRCT筛查时机：基线/年度LDCT筛查发现气道病变者，如为阳性， 建议多学科会诊(multi-disciplinary treatment , MDT )决定是否进行 临床治疗或进入下年度高分辨率CT ( HRCT )筛查。基线/年度检出的非实性结节平均直径28 mm，或实性结节/部分实性结节 的实性成分平均直径之5 mm,如无法排除恶性结节，建议抗炎治疗或随 访后复查HRCT;如结节完全吸收,建议进入下年度LDCT筛查；如结节 部分吸收，3个月后复查HRCT(年度筛查6个月后)；如继续吸收或完全 吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后 决定是否进行临床治疗或进入下年度HRCT筛查。2 .磁共振成像(magnetic resonance imaging , MRI)检查:MRI 中的 常用序列弥散加权成像(diffusion w函hted imaging , DWI)是在传统 的成像基础上衍生出来的一种技术，采用快速反转恢复平面回波成像(short T1 inversion recovery echo-planar imaging , STIR-EPI),在 自由呼吸状态下完成扫描，将正常的血管、脂肪、肌肉、肠道等组织背景 信号抑制后，得到高信噪比、高分辨率和高对比度的图像56 1 DWI功 能成像技术在肺癌诊断方面的价值正逐渐得到重视，且因无放射线和核素 的潜在辐射危险而被临床开始接纳。有研究表明，DWI-MRI对于实性肺 结节的筛查敏感度和特异度分别为70%和97% ,而后续研究的诊断性能 不断优化，敏感度和特异度可达93.5%和91.7% 56, 57 L因此，考虑 到图像分辨率等因素，对于实性肺结节且难以接受放射性检查的患者， DWI-MRI或可作为LDCT或PET-CT的补充检查手段58 此外， DWI-M RI对于青少年患者及需要反复行影像学检查的患者具有潜在优势。 但DWI-MRI对于纯磨玻璃结节、微小亚实性结节和亚厘米实性结节，敏 感度尚不理想。3 .正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography , PET-CT）检查:PET-CT 在肺 癌的诊断、分期、治疗评价中具有较高的敏感度和特异度。对于结节直径>8 mm的实性结节或部分实性结节持续存在且内部实性成分28 mm者, 根据患者情况可推荐使用PET-CT进一步判断结节性质；需要注意的是, PET-CT对于纯磨玻璃结节、实性成分8 mm的亚实性结节和靠近膈肌的 小结节敏感度较低，另外在肺结核等感染性肺病流行的地区，PET-CT的 鉴别能力较低43 , 59 L我国肺结核发病率高于西方发达国家，因此在 应用PET-CT诊断肺癌时，需要鉴别肺结核等感染性肉芽肿。4 .定量CT分析与计算机辅助诊断(quantitative computed tomography and computer aided diagnosis , CAD ):定量 CT 可将病 灶的常规CT影像特征进行量化，较常规CT提供的大多数的二分类定性 分析或者二维测量更加客观且精准。肺结节质量(MASS )是用于评估肺 结节大小的参数，一些研究证实它是较好的判断肺结节良恶性的影像标志 物60 ,并发现MASS是肺腺癌浸润程度高的风险因素,即MASS值越 大，肺腺癌的浸润程度越高。肺结节的实性或非实性占比以及随访中的变 化情况与肺结节恶性风险密切相关，肺结节的实性成分占比(consolidation tumor ratio , CTR )与其恶性风险正相关611 CT 定 量参数在常规CT检查中肉眼不能识别或直接计算获得，而计算机辅助诊 断技术通过对目标病灶的识别、分割和测算，可提供数十种定量CT参数， 涉及目标病灶的大小、形态如表面不规则度、密度如脂肪占比和钙化体积 等、以及病灶与周围组织关系，如病灶相关微血管支数、微血管迂曲度和 平均密度等，可用于评价目标病灶的恶性风险62 L目前，不同的计算 机辅助诊断系统所提供的CT定量参数不完全相同，而即使相同参数的分 割和测算方法也有待通用数据库的验证和统一，以便更好地实现CT定量 评估肺结节恶性风险的临床应用与推广。5 .影像组学(radiomics )与影像基因组学(radiogenomics ):影像组 学是指利用CT、PET-CT或磁共振成像等方法，提取并分析大量影像学特 征，从而获得医学图像的高通量成像的特征数据63, 64 L影像组学通过 图像获取与重建、图像分割与绘制、特征提取与量化、数据库建立与共享 4个基本步骤，最终建立放射组学模型用于评估肺内病灶的恶性风险。影 像组学的重复性较好，但特异度不足，与个体差异性较小的基因组学互补 结合应用，即影像基因组学。影像基因组学模型可以较准确的评估病灶的 恶性风险，通过高通量数据分析还可以构建出病理亚型模型和基因水平的 诊断模型，实现更加敏感更加精准的无创诊断65, 66 o.人工智能(artificial intelligence , AI)辅助影像诊断：是通过计算机、 生命科学、临床医学等技术手段使机器具备感知、分析、推理和决策等人 类智能的能力和功能。人工智能对肺部病灶的检出方面非常快捷，但仍有 一定的假阴性率，需要人工阅片确认以减少漏诊。人工智能在用于判断病 灶恶性风险时，可为临床提供辅助依据，但目前仍无法替代人工诊断67, 68 o由于国外人工智能平台的数据库来源非我国样本，故不适用于我国 肺癌早诊的临床应用69 我国自主研发的人工智能诊断平台仍需大样 本的全国多中心的数据支持和验证，而将多组学信息融合分析的人工智能 诊断系统将进一步提高诊断能力70 1(二)痰病理诊断问题4 :痰细胞病理学诊断意见？【推荐意见6】对于疑诊早期肺癌患者伴咳嗽咳痰时,可行痰脱落细胞学 检查，若痰细胞学检查结果阳性，应进一步行胸部薄层CT+三维重建后处 理、电子支气管镜等检查明确病灶。人工辅助痰细胞病理诊断系统可有效 提高肺癌细胞病理学诊断效率，但最后诊断仍需病理医师确认。（强推荐， 参与投票专家43人：非常同意26票，部分同意12票，不同意0票，弃 权5票）.痰细胞学检查：痰细胞学检查分为传统涂片和液基细胞涂片。传统涂片 诊断肺癌的敏感度不超过10% ,特异度为40%左右。改良的液基细胞涂 片可将肺癌诊断的敏感度提升至20%左右711痰脱落细胞学检查结果 阳性的患者应进一步行胸部薄层CT、支气管镜等检查明确病灶。采集痰 液的质量和方法直接影响痰细胞学检查的阳性率，应取新鲜的清晨深咳的 肺深部痰送检。1 .人工智能辅助痰病理诊断:肺癌痰细胞病理涂片图像中，肺癌细胞数量 较少，且与其他大量非肿瘤细胞混杂，识别困难，新近研发出的被覆特殊 复合蛋白的磁性纳米颗粒可在痰液中吸附和富集肿瘤细胞，提高痰病理诊 断阳性率72 1随后，收集大量的肺癌细胞病理图像和专家的标注来训 练人工智能算法，构建肺癌痰细胞病理自动诊断模型。研究者用图像预先 训练一个深层卷积神经网络，并利用训练过的深层卷积神经网络对良、恶 性细胞的分类性能进行了评估，结果显示，其对细胞的总体分类准确率较 高。人工智能细胞病理诊断系统可以对肺癌细胞进行分类，且其诊断准确 率与病理学家的诊断准确率相当，可有效提高肺癌细胞病理学诊断效率73, 74 ,但最后诊断仍需要病理医师确认。（三）传统的肺癌标志物问题5 :疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？【推荐意见7原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA ）、神经元特 异性烯醇化酶（NSE ）、细胞角蛋白片段19 （ CYFRA21-1 ）、胃泌素释放 肽前体（Pro-GRP ）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC ）,推荐作为肺癌诊断、 随访及疗效评估的参考。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意22票， 部分同意14票，不同意2票，弃权5票）【推荐意见81支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏 感度和特异度偏低，对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。（弱推荐， 参与投票专家43人：非常同意30票，部分同意8票，不同意0票，弃 权5票）【推荐意见9新型肺癌标志物中，可选择性行肺癌血清七种自身抗体、 循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、DNA甲基化及呼出气肺癌标志性成分等 检测。（弱推荐,参与投票专家43人：非常同意18票,部分同意17票， 不同意3票,弃权5票）.血清肺癌标志物：目前临床常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA 1 神经元特异性烯醇化酶（NSE 细胞角蛋白片段19 （ CYFRA21-1 胃 泌素释放肽前体（Pro-GRP ）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC 其中，NSE 和Pro-GRP与小细胞肺癌有关，CEA等水平升高有助于肺腺癌的诊断。 但是，上述标志物对早期肺癌的敏感度和特异度均不太理想75 ,酌情 组合检查，作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。1 .支气管肺泡灌洗液肺癌标志物检测：收集支气管肺泡灌洗液，应用电化 学发光法检测CEA、SCC及HE4等肿瘤标志物表达水平。一些研究发现76, 77 ，肺癌组患者支气管肺泡灌洗液中CEA , SCC及HE4水平明显 高于肺部良性疾病组，并且标志物水平肺癌临床分期呈正相关，口期、m 期及IV期肺癌患者灌洗液标志物水平明显高于I期患者，这也提示灌洗液 标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低，近年来，有研究报 告，检测肺泡灌洗液的肺癌相关甲基化有助与肺癌的诊断，但需要进一步 临床证实。（四）新型肺癌标志物1.肺癌血清7种自身抗体肿瘤自身抗体是肿瘤发生时体液免疫针对肿瘤 异种抗原所形成的抗体。国外研究表明自身抗体EarlyCDT-Lung诊断肺 癌的敏感度仅11%44%、特异度87%91% ,其中I 口期肺癌患者的 检测敏感度为21% , 1117V期肺癌患者的测定敏感度为40% ,在肺癌早期 诊断中敏感度尚不足78, 79, 80, 81 1针对我国人群，国内自主研发的 肺癌 7 种自身抗体（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1, SOX2、 GBU4-5 ）,其部分研究结果提示诊断早期肺癌的敏感度高于国际前述研究, 也高于临床常用的抗原类肺癌标志物82, 83 »七种自身抗体检测联合胸 部CT可提高恶性肺结节阳性预测值和诊断准确率，降低七种自身抗体实 验诊断的假阳性率84, 85 1但真正的临床诊断价值还有待进一步的临床验证。2彳盾环肿瘤细胞（circulating tumor cell ,CTC）: CTC是从实体瘤脱落进 入体液的肿瘤细胞。有研究发现，肺癌高风险人群在LDCT扫描未发现肺 部结节时即可检出CTC,并与若干年后肺腺癌的发生密切相关86 1广 州医科大学的一项研究表明，肺泡灌洗液中检出CTC也可较敏感地提示早 期肺癌76 1但CTC在临床应用面临诸多难题,如检测方法不够灵敏, 早期肺癌患者的外周循环中检出率低等87 L国外有研究表明,CTC的 敏感度为263%，特异度为96.2% 88,与传统的抗原抗体依赖CTC检 测方法相比，叶酸受体靶向PCR技术能提高CTC的检测效能，对I期 NSCLC患者诊断敏感度可达67.2% ,特异度达84.1% 89 ,因此，CTC 辅助诊断早期肺癌，并监测早期肺癌手术切除后复发是潜在工具之一90, 91 ,下一步还需要更多的大样本临床试验数据支撑。3 .循环肿瘤DNA ( ctDNA ): ctDNA是指坏死或凋亡的肿瘤细胞释放到 血液中的DNA 92 L有研究通过二代测序检测I IV期肺癌患者ctDNA , 结果提示：I期肺癌检出率为50% ,特异度为90% , 117V期肺癌的检出 率为100% 93 ,提示ctDNA对肺癌早期诊断具有一定潜力，但仍缺大 样本临床研究证据支持。4 . DNA甲基化：DNA甲基化是一种主要的表观遗传修饰，甲基化模式的 改变在肿瘤发生发展中起着关键作用94 L由于DNA甲基化几乎存在 于包括癌前病变的肿瘤发生发展全程，因此它可能是癌症早期诊断的理想 生物标志物95 1随着甲基化特异性PCR的应用，在许多样本类型的肺 癌中，各种异常的基因启动子甲基化被评估为生物标志物96, 97, 98, 99, 100, 1011肺泡灌洗液甲基化检测：国内相关研究显示102 ,在肺泡灌洗液中联合 SHOX2和RASSF1A甲基化检测对肺癌的总体诊断效率显著高于细胞学 检查和血清生物标志物癌胚抗原。另一项研究显示103 上述两基因甲 基化PCR联合检测时，任一阳性者肺腺癌、鳞癌检出率分别达到66.0% 和90.9%。但其实际临床应用价值还有待进一步研究和评价。血液甲基化检测：采用外周静脉血样本进行靶向DNA甲基化测序及深度学习方法，构建肺结节良恶性诊断模型PulmoSeek ,用于早期肺癌的诊断效果较好104 L因此，甲基化在肺癌早期诊断中的应用潜能已受到重视，但还需通过大样本临床研究进一步验证。（五）呼出气检测在呼出气体检测中，主要有两种检测方法，一种是气相检测，另一种是将 呼出气液化进行检测。较早的研究就已发现肺癌患者与健康对照者之间质 谱峰值分析图不同，进而提出呼出气体中的多种有机化合物可作为候选的 肺癌标志性气体成分，主要是烷煌类及衍生物、苯及其衍生物105 I，近 年，深度学习与神经卷积应用于呼出气有机化合物图谱的分析和模型构建, 进一步提高了呼出气检测在早期肺癌的诊断能力106 L呼出气冷凝液， 其成分既包括代谢产物也包括各种细胞因子、DNA和蛋白质如FeNO、 白细胞介素-6水平、内皮素-1，甚至呼出气温度在肺癌患者与正常对照者 之间存在差异107, 108 1呼出气检测在经过大样本的临床验证后，其 在早期肺癌患者的筛查诊断中应用中前景广阔。三、有创检查问题6 :疑诊早期肺癌患者可行哪些有创检查？【推荐意见10】经胸壁肺穿刺活检术主要应用于肺外周病变特别是外周肺 结节的穿刺和活检，不推荐应用于直径10 mm的肺内结节。（弱推荐， 参与投票专家43人：非常同意31票，部分同意7票，不同意0票，弃 权5票）【推荐意见11】对于疑诊早期中央型肺癌患者，推荐行电子支气管镜+活 相似，最新癌症数据显示,2020年我国新发肺癌约82万例，死亡71万 例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首11面对吸烟、空气污染、人口 老龄化加剧等严峻形势,我国肺癌发病率和病死率呈上升趋势3, 4, 5 0 近年来，肺癌治疗取得了较大进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%(20032005 )提高到 19.7% ( 20122015 ) 6 ,但仍有约 75%的 患者在诊断时已处于肺癌晚期，错过了最佳根治性治疗时机7 J,因此早 筛早诊尤为重要，早期肺癌，一般认为若发生于段支气管以上的大支气管 者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管 壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生 于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径2 cm , 无局部淋巴结转移8 o我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT(LDCT)筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9% ( 804/3 512 ),其中 恶性结节患者比例达6.34% ( 51/804 ),肺癌检出率为1.5% ( 51/3 512 )9 L研究显示早期诊断并且完全切除的原位腺癌(adenocarcinoma in situ ,AIS )和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ,MIA ), 10年疾病特异性生存率分别为100%和100%，总生存率分别为95.3%和 97.8% 10 ,而I期浸润性腺癌完全切除后的5年复发率高达10%30%11,12,13 1综上，提高肺癌生存率的关键在于早期发现、早期诊断和 早期治疗，而早期诊断又是重中之重。为了更好地指导我国肺癌的早期诊 断工作，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国内肺癌早诊领域 实际情况，参考国内外最新研究数据和有关指南，制定了早期肺癌诊断 中国专家共识(2023年版)，以供临床参考。检、支气管肺泡灌洗等，必要时结合荧光支气管镜、窄谱成像支气管镜及 超声支气管镜等技术明确早期肺癌诊断及淋巴结分期。（强推荐，参与投 票专家43人：非常同意33票，部分同意5票，不同意0票，弃权5票）【推荐意见12】导航支气管镜及相关技术可显著提高周围型早期肺癌的诊 断率，可结合机器人技术应用于早期肺癌诊断。（弱推荐，参与投票专家 43人：非常同意25票,部分同意13票，不同意0票，弃权5票）【推荐意见13】光学相干断层成像及共聚焦显微内镜技术目前处于临床早 期探索阶段，在肺癌早期诊断的价值有待进一步验证，暂不推荐。（弱推 荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票， 弃权5票）【推荐意见14】对于疑诊早期肺癌患者，不推荐行手术活检及纵隔镜淋巴 结分期，临床分期为I、口期的NSCLC患者首选推荐外科手术切除。（强 推荐，参与投票专家43人：非常同意26票，部分同意11票，不同意1 票，弃权5票）（-）非手术活检1.经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy , TTNB ）:是在 CT或超声引导下对肺内病灶进行穿刺活检的技术，其中CT引导下的 TTNB是目前临床最常用的方法。TTNB在早期肺癌诊断中的应用主要是 肺外周病变特别是肺结节的穿刺及活检，包括：筛查发现的实性肺结节 >15 mm ,增强CT扫描和（或）结合PET-CT结果考虑为恶性病变者;筛查发现的部分实性肺结节其中实性成分28 mm增强CT扫描和（或） 结合PET-CT结果考虑为恶性病变者；筛查发现的纯磨玻璃肺结节,直 径220 mm，或新发结节随访过程中直径不断增大，直径220 mm 16 1 TTNB诊断肺外周恶性结节的敏感度可达81%97% 109, 110, 111 , 但是当病灶小于1 cm时，穿刺的假阴性率会明显上升。此外需要强调的 是，对于肺内不确定性结节，可有专科医师提交多学科专家会诊，结合患 者病史及影像学表现，经多学科团队（multi-disciplinary team , MDT ） 临床诊断的可根治性早期小肺癌应谨慎行TTNB ,谨防穿刺带来的胸膜种 植潜在风险，同轴技术可以减少针道种植转移，如果临床MDT综合考虑， 肺癌可能性大，排除手术禁忌证后可考虑胸腔镜微创手术切除。TTNB常 见并发症包括气胸、出血、胸膜反应等，系统性空气栓塞、心包填塞和肿 瘤针道种植等相对罕见112, 113 L.经气道活检：（1）常规支气管镜。常规气管镜检查是通过气管镜直视下 刷检、活检、冲洗用于中央型肺癌的诊断，或经支气管肺活检（TBLB ）、 经支气管针吸活检（TBNA ）及支气管肺泡灌洗用于周围型肺癌的诊断， 是最常用的肺癌非手术活检方法。但常规支气管镜在早期中央型肺癌的诊 断率仅约30% 114,在早期周围型肺癌的诊断率低于50% ,因此用于 早期肺癌的诊断效力不足。尽管如此，常规支气管镜是许多经气道开展的 肺癌早期诊断新技术的基础，因此在肺癌早期诊断方面仍有不可替代的作 用。（2 ）荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy , AFB ）: AFB 在常规气管镜的基础上，结合了细胞自发荧光和电脑图像分析技术，利用 良恶性细胞间不同的自发荧光特征，提高了中央型肺癌、特别是早癌（原 位癌）和癌前病灶（不典型增生）的检出率115 0文献报道116, AFB诊断的敏感度和特异度分别为90%和56%，而白光支气管镜（white light bronchoscopy , WLB )为66%和69% , AFB在癌前病变的诊断方 面明显优于WLB。此外，AFB还可以清晰地显示出中央型肺癌侵袭边缘， 对肺癌的分期和外科手术切缘的选择有重要参考价值。2 .窄谱成像支气管镜(narrow band imaging , NBI):NBI利用光学滤光 器产生两种带宽的窄谱光：被气道黏膜表面微血管吸收的395445 nm (蓝)和被黏膜表面下的血管吸收的530-550 nm (绿工利用组织对光 吸收特性和散射特性的不同，NBI使不同组织层次的血管展现出来，用以 区分病变的性质。研究显示117,NBI较常规支气管镜提高了早期中央 型肺癌和癌前病变的检出率，NBI和AFB两种方法之间相比无显著差异。 联合应用NBI和AFB不能进一步提高诊断率，NBI和AFB检查顺序变化 对诊断率也无影响118 此外,NBI可用于中央型肺癌侵袭边缘的检测， 为肺癌的分期和外科手术切缘的选择提供重要参考依据119 L.超声支气管镜(endobronchial ultrasound , EBUS ): EBUS 通过实时 超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器、血管的超声 图像，可用于判断黏膜下、管壁内、气道外周病灶和肺外周病变的异常变 化以及定位周围型病灶。根据超声探头不同，EBUS分为径向探头(radial probe ,RP )EBUS 和凸面探头(convex probe ,CP )EBUS 两种。CP-EBUS 的超声探头集成于内镜头端，在肺癌早期诊断方面主要用于淋巴结活检和 分期，其准确性明显优于CT , PET/CT 120 以及纵隔镜121,且手 术创伤也明显小于纵隔镜，已成为肺癌淋巴结分期的首选技术。RP-EBUS 探头直径较细，通常与细支气管镜或新型超细支气管镜联合应用，通过支 气管镜工作孔道送至肺外周目标区域，主要用于肺外周病变或肺结节的定 位和活检研究显示RP-EBUS诊断肺外周病变的敏感度73%特异度100% 122 ,总体并发症发生率为2.8% 123 1 EBUS是目前常用的肺癌诊断与分期的方法。3 .光学相干断层成像(optical coherence tomography , OCT ): OCT 利用弱相干光干涉与相干的基本原理，通过测量生物组织不同深度层面对 入射弱相干光的反向散射或反射光而获得组织内部二维或三维结构的高 分辨图像。其原理和超声断层扫描装置类似，但扫描探头无需和组织紧密 接触。OCT图像空间分辨率1030 pm ,最大穿透深度23 mm ,能显 示支气管上皮下层的多层显微结构，上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰 可辨，与病理结构匹配度较高。早期的研究结果已显示了 OCT用于肺癌 早期诊断的潜力124, 125, 126, 127 1但由于早期肺癌的OCT典型图 像特征尚未建立，因此该技术目前仍处于临床早期研究阶段，用于肺癌早 期诊断的价值有待进一步验证。共聚焦显微镜的成像原理，使用一根可弯曲的光纤探头替代了共聚焦显微 镜的物镜，对目标病灶进行扫描，可实时获得活组织的断层图像，然后利 用计算机将断层图像整合成三维图像，图像可放大1 000倍，分辨率高达 3.5 pm ,最大探测深度为70 pm ,最大视场为600 pmo CLE在人肺和 支气管获得的图像依赖于弹性蛋白纤维的存在128 ；多项研究表明,CLE 能够识别支气管内129,130,131,132 和肺实质内133,134,135,136 的病灶所在异常区域，但难以区分病灶的良恶性135 ,这可能主要源于 单独的CLE无法获取上皮细胞图像，而对活体实时的上皮和肿瘤细胞进行 染色又非常困难。因此该技术的临床应用仍处于早期探索阶段，在肺癌早 期诊断的价值有待进一步验证。7.导航支气管镜：提供了三维的仿真"路线图"，使医生能够通过支气管 树的多个分支，到达肺部远端的目标病灶137 L早期的导航支气管镜及 相关技术主要包括基于X线引导、CT手动绘图引导或虚拟导航引导的经 细支气管镜或超细支气管镜对早期周围型病变进行活检诊断的技术，上述 技术提升了经支气管镜到达肺外周并病变的能力。RP-EBUS研发成功后 与之联合应用，利用其超声下实时定位功能以提高导航成功率和诊断率。 RP-EBUS引导鞘管(guide sheath , GS )的出现进一步简化了导航活检 的重复定位问题，提升了操作效率，减少了操作时间。研究显示，导航支 气管镜及相关技术用于早期肺外周病变活检的诊断率在70%左右，与传统 支气管镜相比提升了周围型早期肺癌的诊断率138 L新型导航支气管镜 主要包括电磁导航、经肺实质肺结节抵达技术、Conebeam CT等技术。 这些新型导航支气管镜技术进一步提升了肺外周病变的导航成功率、缩短 了操作时间。肺结节的诊断率可提升至74%90% 139, 140,141, 142 L 因此，导航支气管镜在周围型肺癌早期诊断方面还有很大的发展潜力和应 用前景。止的卜，导航支气管镜活检的并发症发生率在3%左右，安全性显 著优于经胸壁肺穿刺活检。机器人技术主要与导航支气管镜技术结合，用于早期周围型病变的活检诊 断I 143 1机器人支气管镜系统用于周围型病变的诊断在80%90%之间, 安全性与导航支气管镜相当144,145,146, 147 1机器人支气管镜系统 在肺癌早期诊断领域有相当大的发展潜力。（二）手术活检手术活检方式主要包括电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery , VATS ）和纵隔镜检查（mediastinoscopy ） 148 o VATS 常 应用于经气管镜和TTNB无法取得病理标本的近胸膜处的可疑早期癌症病 灶。尤其对于肺部恶性微小结节病变，通过电视辅助胸腔镜下病灶切除可 明确诊断和分期。纵隔镜在肺癌早期诊断方面主要用于淋巴结分期，但由 于操作创伤及并发症风险较EBUS相对更大，目前已不是早期肺癌淋巴结 分期活检的首选方法。（三）外科手术指征按照第8版TNM肺肿瘤分期，I、口期NSCLC患者推荐的首选治疗方 式是根治性外科手术切除,DIA及少部分OB可手术的患者可选择外科手 术治疗。四、人工智能与大数据及机器人技术在早期肺癌诊断中的应用问题7:人工智能与大数据技术辅助早期肺癌诊断应用前景？【推荐意见15】人工智能与大数据技术可显著提高肺结节诊断敏感性，结 合呼吸内科、胸外科、放射科及病理科等多学科专家团队可显著提高肺结 节暨早期肺癌诊断效能。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票， 部分同意6票，不同意0票，弃权5票）近年来人工智能和大数据分析在肺癌早期诊断领域发展迅猛149 L基于 人工智能的肺结节辅助诊断系统整合了肺部影像几乎所有可能的结构测 量需要，包括叶间裂、肺叶、肺段、支气管、肺血管、肺实质等结构，其 中包括肺结节的具体特点，如位置、大小、密度、形态、轮廓、与周边结 构的关系等。人工智能和大数据分析在肺结节诊断方面体现出多种优势:(1 )肺结节识别的敏感度高，提升阅片效率；(2)自动化分析和展示后 处理图像和定量数据；(3 )将影像组学数据与临床、生物组学数据融合分 析，提升诊断的敏感性。但是，由于数据的产生、获取、分析过程中的异 质性，人工智能和大数据分析在肺癌早期诊断领域还未能获得完全符合临 床需求可广泛应用的核心诊断模型，有待进一步探索。五、物联网与肺癌早期诊断问题8 :物联网技术在早期肺癌诊断中的应用价值？【推荐意见16】基于物联网医学平台，可对无症状的肺结节患者进行广泛 筛查、精准诊断及科学管理，提高偏远地区肺癌早期诊断水平。(强推荐， 参与投票专家43人：非常同意31票，部分同意7票，不同意0票，弃 权5票)目前不同医院的医生之间在肺癌早期诊断特别是肺结节诊断方面的临床 经验差别很大，水平高低不一，无法做到同质化，这与传统继续教育手段 和临床接诊患者数量密切相关。基于物联网医学平台150 ,可对无症状 的肺结节患者进行广泛筛查，有助于及时对早期肺癌患者进行同质化的精 准诊断与科学管理，并且还可作为特殊远程放射和会诊技术，提高偏远地 区肺癌早期诊断的专业水准。六、多学科合作在早期肺癌诊断中的作用问题9 :多学科合作在早期肺癌诊断中的应用前景？【推荐意见17】对于不确定性肺结节尤其是影像学随访、微创活检后仍不 能明确病变性质且高度怀疑恶性的患者，建议多学科团队(MDT )共同讨 论制定下一步诊疗计划。(强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票， 部分同意1票，不同意0票，弃权5票)多学科诊疗团队(multi-disciplinary treatment , MDT )在各种癌症中 均能提高诊治水平和改善预后151 ,肺癌也不例外152 o肺癌的早 期诊断需要呼吸科、影像科、介入科、胸外科、病理科等多学科的有效沟 通和紧密合作。尤其对影像学随访、微创活检仍不能明确病变性质且高度 怀疑恶性病变的患者，建议MDT共同讨论制定下一步诊疗计划。呼吸科 医师在MDT中应发挥其枢纽作用153 ,因为肺癌的早期诊断、分期、 病情评估、并发症处理及全程管理，往往都需要呼吸科医师牵头完成。肺 癌早期诊断一直都是肺癌领域的重点和难点问题，MDT被越来越多的临 床中心和医生所推崇并运用154 L七、疑诊早期肺癌的肺结节管理及随访问题10 :疑诊早期肺癌的肺结节患者管理及随访模式？【推荐意见18】对于肺结节患者，推荐严格按照实性结节及亚实性结节随 访管理指南进行随访，复查胸部薄层CT+三维重建后处理，对于不能定性 或出现以下变化的肺结节，可申请多学科会诊。临床随访薄层CT显示肺结节有以下变化时，多考虑为恶性:(1)直径增 大、倍增时间符合恶性肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现实性 成分；(3)亚实性结节缩小，但出现实性成分或实性成分增加；(4)血管 生成符合恶性肿瘤规律；(5)出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征；(6)动态增 强CT显示增强大于1520 HU时，恶性的可能性较大。对于怀疑恶性结 节者，可申请多学科会诊，进行临床干预。(强推荐，参与投票专家43人： 非常同意38票，部分同意0票，不同意0票，弃权5票)早期肺癌在临床上多以肺结节展现，早期缺乏特异性临床表现。关于肺结 节的管理和随访，推荐依据中华医学会呼吸分会肺癌学组发布的肺结节 诊治中国专家共识(2018年版)155 或Fleischner协会肺结节管理 指南51 进行肺结节风险评估，结合ACR ( American college of radiology )肺影像报告与数据系统 Lung RADS 1.1 ( 2019) (lung ct screening reporting and data system ) 55 ,给予患者合理化的随访 及诊疗建议。临床随访薄层CT显示肺结节有以下变化时，多考虑为恶性:(1)直径增 大、倍增时间符合恶性肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现实性 成分；(3)亚实性结节缩小，但出现实性成分或实性成分增加；(4)血管 生成符合恶性肿瘤规律；(5)出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征；(6)动态增 强CT显示增强1520 HU时，恶性的可能性较大。对于怀疑恶性结节 者，可申请多学科会诊，进行临床干预。八、未来与展望随着国民健康意识的不断提升及胸部低剂量CT