儿童肿瘤患者随访服务记录表.docx

儿童肿瘤患者随访服务记录表姓名:姓名:性别:年龄:疾病名称:监护人姓名:联系电话:随访日期年 月 日年 月 日年 月日年 月 日随访方式门诊口 家庭口 电话口门诊口 家庭口 电话口门诊口 家庭口 电话口门诊口 家庭口 电话口目前症状口咳嗽口咯痰口纳差口恶心口呕吐 口鼻蚓口龈血口头昏、头痛反酸、 打嗝口骨痛口腹胀、腹痛 口皮肤 巩膜黄染视力下降口听力下降 口畏寒、发热口面色苍白口呕血、黑 便口皮肤瘀斑、点，出血点口咳嗽口咯痰口纳差口恶心口呕吐 口鼻.蚓口龈血口头昏、头痛口反酸、 打嗝口骨痛口腹胀、腹痛 口皮肤 巩膜黄染视力下降听力下降 口畏寒、发热面色苍白呕血、黑 便口皮肤瘀斑、点，出血点口咳嗽口咯痰口纳差口恶心口呕吐 口鼻蚓口龈血口头昏、头痛口反酸、 打嗝口骨痛口腹胀、腹痛 口皮肤 巩膜黄染视力下降 口听力下降 口畏寒、发热口面色苍白呕血、黑 便口皮肤瘀斑、点，出血点口咳嗽口咯痰口纳差口恶心口呕吐 口鼻蚓口龈血口头昏、头痛口反酸、 打嗝口骨痛口腹胀、腹痛 口皮肤 巩膜黄染视力下降口听力下降 口畏寒、发热口面色苍白口呕血、黑 便口皮肤瘀斑、点，出血点其他：其他：其他：其他：目前体征口正力体型无力体型恶病质口正力体型无力体型恶病质正力体型无力体型恶病质正力体型口无力体型恶病质其他：其他：其他：其他：生活 方式 指导体重监测口有口无口有口无口有口无口有口无适当运动口有口无口有口无口有口无有口无饮食口普食口半流质口流质口普食口半流质口流质口普食口半流质口流质口普食口半流质口流质戒烟口有口无口有口无口有口无有口无用药情况药物使用名称 及用法用量药物不良反应有口无口有口无口有口无口有口无药物依从性口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药此次随访分类控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症口控制满意控制不满意不良反应口并发症随访医生意见/签名县级医疗服务团队诊 疗意见医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：