强直性脊柱炎患者随访服务记录表.docx

强直性脊柱炎患者随访服务记录表姓名：性别： 年龄：联系电话:随访日期年 月日年 月日年 月日随访方式1.门诊口 2.家庭口3.电话口1.门诊口 2.家庭口3.电话口1.门诊口 2.家庭口3.电话口目前症状口炎性腰背痛口关节炎口肌腱端炎（足跟）葡萄糖膜炎 口指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎口炎性腰背痛关节炎口肌腱端炎（足跟）葡萄糖膜炎 口指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎口炎性腰背痛关节炎口肌腱端炎（足跟）口葡萄糖膜炎口指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎体征撕酷关节和椎旁肌肉压痛腰椎前凸消失口脊柱活动受限口舐骼关节和椎旁肌肉压痛腰椎前凸消失口脊柱活动受限口舐骼关节和椎旁肌肉压痛腰椎前凸消失口脊柱活动受限生活方式指导口伸展运动膝胸运动猫背运动腹部运动伸展运动膝胸运动猫背运动 口腹部运动伸展运动 口膝胸运动猫背运动腹部运动用 药 情 况使用药物非密体类口甲氨蝶吟来氟米特柳氮磺毗噬沙利度胺口生物制剂非常体类甲氨蝶吟米氟米特柳氮磺毗噬沙利度胺口生物制剂 非俗体类甲氨蝶吟 米氟米特柳氮磺毗噬 沙利度胺生物制剂药物不良反应口有 口无有 口无口有 口无药物依从性口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药规律口间断口不服药此次随访分类口控制满意 口控制不满意 口不良反应 并发症口控制满意 口控制不满意不良反应并发症口控制满意 口控制不满意不良反应并发症下次随访日期随访医生签名县级医疗服务团队 诊疗意见医师签名： 日期：医师签名： 日期：医师签名： 日期：