护理文书质量管理评价表.docx

护理文书质量管理评价表考核项目分值扣分体温单20分1页面整洁、无皱褶、破损4一项不符合要求扣0.5分2入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假外出等按要求侦写43按要求记录/绘制体温、脉搏、呼吸44新入、转入病人当日有血压、体重记录，以后每周至少有一次血压体电记录45正确填写大便次数、出入量等4医嘱单及执行单30分6页面整洁，无漏项6一项不符合要求扣0.5分7按要求执行医解，查对准确6一项不符合要求扣1分8特殊标记正确，如皮试标识等6一项不符合要求扣1分9打印后责任护士在医贩单相应位置签全名；医咽单留存规范6一项不符合要求扣0.5分10侯竭执行规范，抗生素执行时间准确6一项不符合要求扣1分11页面整洁,无漏项5项不符合要求扣1分12语句通顺、医学术语准确、无错别字5一项不符合要求扣0.5分13首次护理记录应在病人入院后本班内完成：按照需要给予特别指导和专科评估，体现专科特色5一项不符合要求扣0.5分14手术病人各种管路护理正确，并准硬记录引流物的颜色、性状、引流量等5一项不符合要求扣0.5分护理记录50分15危重病人病情相对稳定时.至少每天记录一次：安置心电监护仪、使用呼吸机的病人病情相劝稔定时.至少每班记录一次：病情变化随时记录5一顼不符合要求扣05分16准确记录生命体征及出入量：记录体现专科特色：反映病人的心理状态5一项不符合要求扣0.5分17动态记录压疮及压疮易患病人的皮肤状况、卧位和翻身情况5一项不符合要求扣0.5分18因抢救原因未能及时书写危重病人护理记录的，应在抢救结束后6小时内（本班）据实补记，并加以注明5一项不符合要求扣0.5分19病历首页出院时间与护理评估单/体温单一致5一项不符合要求扣02分20遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好5项不符合要求扣0.2分