学校防控指南附件7：学校肺结核转诊推介单.docx

肺结核可疑病症者/疑似肺结核患者推介/转诊单姓名: 性别： 年龄（周岁）： 联系 ： 学校/校区： 院系：年级：班级：现住详细地址：因：（1）有肺结核可疑病症（2）疑似肺结核患者，于 年 月 日转入喜德县人民医院感染科结防门诊进行专业诊断和治疗。转诊医生（签字）：年 月 日肺结核可疑病症者/疑似肺结核患者推介/转诊单喜德县人民医院感染科结防门诊：现有 学校 院系 年级班级教师/学生 性别 年龄 联系 ，现住详细地址：因（1）有肺结核可疑病症（2）疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。转诊医生（签字）：联系 ：年 月 日填写说明:1 .本表供学校转出肺结核可疑病症者/疑似肺结核患者时使用，由学校医务室（保健 室/卫生室）转诊医生填写并签字。2 .本表需填写完整准确，存根由学校医务室（保健室/卫生室）留存备查，转诊单由 被转诊人交结核病定点医疗机构。