急性心包填塞的救护疾病护理常规标准作业程序.docx

XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数1/2SOP-101173-041护理部急性心包填塞急救标准作业 程序版本2017-12-A1 .目的：为了加强护理质量控制，到达标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于急性心包填塞患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查催促护理标准作业程序落实和 做好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4 .定义：心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液 量到达一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床病症，即心包填塞。 其临床特征为Beck三联征，即动脉压升高、静脉压降低、心音遥远。5 .作业内容：5.1 护理问题/关键点1）呼吸困难2）休克3）心包穿刺4）教育需求5.2 评估及判断5 . 2.1心包填塞病人出现静脉压上升，颈静脉怒张。6 .2.2奇脉，心音遥远。5. 2. 3心动过速，脉快而弱。6. 2. 4收缩压下降，舒张压升高或不变，脉压差缩小。7. 2.5呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发组、大汗。5.2 . 6胸闷、胸痛、心悸。5.3 监护及处理5.3.1 紧急处理：立即给予前倾卧位；5. 3. L2 吸氧;5. 3. L3心电监护;5.3. 1.4建立静脉通道；5.3. L5控制输液速度;5.3. L6做好心包穿刺的准备;5. 3. L 7心理抚慰。5. 3. 2确认有效医嘱并执行：5. 3. 2. 1协助做好心包穿刺放液；3. 2. 2静脉补液;5. 3. 2. 3抗生素及非缶体类抗炎药；3. 2. 4积极处理原发病，防止并发症；6. 3. 2. 5必要时做好心包切开术的准备。7. 3.3监测:7.1.1.1 心率、心律、呼吸、血压、体温；XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/2SOP-101173-041护理部快速型阿-斯综合征急救标准 作业程序版本2017-12-A神志、面色；5. 3. 3. 3心包引流液的颜色、性质和量；颈静脉怒张情况；心前区疼痛;5床边心电图;5. 3. 3. 7 尿量。保持舒适：5.3.4.1 环境安静，减少探视；心理支持；1.1.1.1 3. 4. 3保持大便通畅；饮食少量多餐、易消化；5.3.4.4 控制输液速度。6 .考前须知：6.1 要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中 自觉执行；6. 2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或 发生意外；6. 3为适应医学科学开展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6. 4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6 . 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7 .相关文件：7.1 内科护理学人民卫生出版社第6版8 .使用表单：无9,使用单位：护理部