消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（急性胃炎诊治病例分析）.docx

消化内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日第1页共4页急性胃炎诊治病例分析【一般资料】37岁，女性，农民。【主诉】持续腹痛12小时入院。【现病史】于入院前12小时前无明显诱因出现上部疼痛，开始程度 不剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色及胆汁 样物，无发热、腹泻，有排气、排便，在家给予针灸治疗，病症 无明显改善，并有持续加重的情况，为求进一步诊治遂急来 我院就诊。门诊查腹部B超:未见异常，故以“腰痛待查”收 入我科。自发病以来，精神差,饮食差，睡眠可，二便可，体重 无明显减轻。【既往史】否认高血压、糖尿病及冠心病病史，无肝炎、结核等传 染病病史，无外伤、输血病史，无药物及其他过敏史，系统回 顾无特殊。【查体】第2页共4页T：36,C、P： 106 次/分、R： 20 次/分、BP： 113/86mmHg 神 志清楚，急性病容，查体合作，口唇无紫络，颈软，甲状腺不大。 两肺呼吸音清，未闻及干涅性啰音。心脏界不大心律106次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊未及器质性杂音。腹软，上腹 部及脐周压痛明显，无腹壁肌紧张及反跳痛，部印诊正常，移 动性浊音阴性，听诊肠呜音正常，墨菲氏征阴性。双肾区无叩 痛，双下肢无指凹性水肿。【辅助检查】腹部B超：未见异常【初步诊断】腹痛待查（急性胃炎？急性阑尾炎？胆囊炎？）【鉴别诊断】腹部B超：未见异常【诊疗经过】1.给予内科H级护理。2.暂禁食。3,治疗上给予*注 射液肌肉注射以止痛，静点间苯三酚注射液以解痉止痛，注 射用泮托拉嘎钠以抑酸保护胃粘膜等对症及营养支持治疗， 根据检查结果调整治疗方案。目前给予奥美拉嗖，常规补液 等药物静点。经给予药物治疗后患者腹痛消失，无发热，经第3页共4页患者回忆腹痛前因进食凉性食物后出现腹痛。考虑急性胃炎 所致。患者已出院。【临床诊断】急性胃炎【病例分析/讨论】患者为成年女性，腹痛原因不明确，查腹部B超:未见 异常，应请示上级领导后，请普外科及妇科共同会诊，以明 确诊断后再治疗。给予药物治疗后患者腹痛消失，无发热， 考虑急性胃炎所致。第4页共4页