妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（子宫内膜射频消融术后自然妊娠并足月活产病例报告）.docx

妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日子宫内膜射频消融术后自然妊娠并足月活产病例报告患者，女，34岁。因自然流产后10个月，阴道不规 那么出血2个月于2013年8月27日入院。平素月经欠规律， 7/3032d,量多，曾因大出血、重度贫血行诊刮术，病 理提示子宫内膜息肉（具体不详）。1。个月前于孕5个月 自然流产，诉胎盘未排出，行钳夹术。其后月经经期延长 至1015d,周期无改变，经量为原来2倍，LMP： 2013 一 0628,此次量少但淋漓不尽，持续2个月。Id前阴 道出血增多，伴心慌、乏力等不适，就诊于当地医院，妇 科超声检查显示：子宫内膜厚度约1. 7cm,其内可见多 个液性暗区。为进一步治疗于我科收住院治疗。既往发现 系统性红斑狼疮4年，口服羟氯喳（o. 2g, 2次/d）、泼 尼松（10mg, 1次/d）； 4年前于我院行“颅内静脉窦血栓 介入治疗术”，自诉已治愈。既往“乳腺纤维瘤切除”术 后。28岁结婚，G1P0A1, 2012年因男方“重度少弱精子 症”行ICSIET,三胎妊娠，两胎停育，一胎于孕22周 自然流产，合并妊娠期高血压。初步诊断：（1）子宫出血 。异常子宫出血（子宫内膜病变？）（2）系统性红斑狼疮；（3） 颅内静脉窦血栓。于2013年8月29日行诊断性刮宫术， 病理（编号136006）检查显示：子宫内膜单纯性增生。第2页共7页 经讨论后建议：（1）放置左族诺孕酮宫内节育系统（曼月 乐）；（2）后半周期孕激素疗法；（3）子宫内膜消融术，考 虑患者仍有生育要求目前并不推荐。其要求口服药物治疗 签字出院。1个月后患者因再次出现异常子宫出血伴腹痛 于2013年9月26日入院治疗，患者自上次出院后于月经 第1520天口服地屈孕酮10mg, 2次/d,血止6d,再 次出现淋漓出血，近日增多，似月经量，有血块，伴轻微 腹痛及乏力。入院后给予抗炎、止血治疗，其坚决要求行 子宫内膜去除术，遂于2013年9月30日行宫腔镜检查术 +NovaSure子宫内膜射频消融术。置镜探查：颈管未见异 常，宫腔形态基本正常，子宫内膜淡粉色，后壁及颈管见 局限性突起，双侧输卵管开口可见；官腔深11cm,颈管 约4cm,骚刮宫腔后行子宫内膜射频消融术，置人 NovaSure （两次），设置宫腔深度6. 5cm,宽度4. 5cm, 功率161W,时间110s,术后再次置镜，宫底正中内膜淡 粉色，其余宫腔呈焦黄色。手术顺利，术后患者无阴道出 血、无腹痛等不适。NovaSure子宫内膜射频消融术后3 月，患者因阴道出血7h,多于月经量2h于2014年1月5 日再次入院。查血常规示血红蛋白（HGB） 130g/L,给予抗 炎、止血治疗后出血减少，建议行宫腔镜检查术，患者拒 绝并出院。2014年7月患者因停经4个月就诊于我科门 诊，行妇科超声提示宫内孕，据超声推算LMP： 2014 第3页共7页03-15o孕期免疫风湿科协助用药，给予继续口服羟氯喳 （o. 2g, 2次/ d）、泼尼松（10mg, 1次/ d）、维D钙咀嚼 片（600mg, 1次/d）、阿司匹林肠溶片（12. 5m, 1次/ d） 治疗，定期复查系统性红斑狼疮相关抗体及炎症性指标无 异常；孕期平稳，定期产检胎儿无异常，并于2014年12 月8日（孕38ww）臀位剖宫产1男婴。产后1年余，患者 因阴道出血伴腹痛3d于2016年3月31日再次于我科住 院治疗。患者诉产后7个月月经来潮，78/2830d, 规律半年，近两个月出现经期延长，1015/2028d。 半个月前就诊于石家庄市第四医院，妇科超声（2016年3 月17日）示：宫腔回声较多，欠均匀，厚约1. 3cm,HGB100g /L,未予治疗。3d前再次出现异常子宫出血，量多于月 经量，有血块，伴腹痛，感头晕乏力就诊于我院。于2016 年4月1日行诊断性刮宫术，病理（编号467660）检查示： 少许破碎增殖期子宫内膜、颈管内膜及鳞状上皮。于2016 年4月8日放置左焕诺孕酮宫内节育系统。2018年12月 10日门诊随访，患者诉放置曼月乐后一直为闭经状态。讨论异常子宫出血（abnormaluterinebleeding）是女性的 常见疾病，表现为月经的周期性、频率、经期长度及经期 的出血量中任何一项的异常，发病率约20% 口,为了明 确诊治，2011年国际妇产科联盟月经组将异常子宫出血第4页共7页 限定于育龄期非妊娠女性的非正常子宫出血，且将其病因 分为PALMCOEIN九类，包括器质性病变引起的异常子宫 出血以及功能失调性异常子宫出血2。异常子宫出血的 治疗原那么是减少出血、纠正贫血、调整月经周期，治疗方 案包括性激素治疗、诊刮、放置左族诺孕酮宫内节育系统 （曼月乐）、子宫内膜去除、卵巢去势、切除子宫等'31。 在我们的病例中，考虑患者为系统性红斑狼疮引起的异常 子宫出血及贫血，诊刮后使用激素治疗，后再次因大出血 人院，由于病情反复加之患者既往有大出血、重度贫血的 病史，不仅对患者身体造成较大创伤，心理上也造成极大 的困扰。遂在患者坚决要求下行子宫内膜射频消融术，但 对于本例患者，曼月乐仍是第一位的选择。NovaSure子 宫内膜射频消融术是一种微创、高性价比治疗异常子宫出 血的方法，以其安全高效、手术治疗时间短、术中出血量 少、微创、疼痛感较轻、术后恢复迅速等优势赢得了临床 医师的青睐，并且患者对其满意度较高，尤其是对于合并 严重内科疾病的患者是一个理想的选择。NovaSure子宫 内膜消融术对异常子宫出血患者进行治疗可显著改善整 体疗效，还可减少创伤、促进术后恢复，临床认为该疗法 安全可靠具有良好的应用价值。射频消融通过其热效应, 凝固、变性子宫内膜及浅肌层，以到达治疗目的。因射频 能量不同，子宫内膜受损程度不同，90%的术后女性经血第5页共7页 量恢复到正常水平甚至更低，其中40%的女性术后可以 出现闭经4。另外国人有报道应用射频消融技术治疗158 例围绝经期异常子宫出血的患者，其治疗过程中无特殊不 适，术后76. 58%的患者永久性闭经，20. 26%的患者 术后23个月出现少量月经，治疗总有效率为96. 84% 以上5。马宁等63采用NovaSure技术对70例异常子 宫出血患者进行了治疗，其中包含严重内科合并症者19 例，11例肾脏合并症患者，3例肾移植术后患者，8例肾 功能不全患者，心血管合并症6例等；术后随访半年有效 率为97. 1%,闭经率54. 3%,无效率2. 9%,表达了 NovaSure手术在治疗异常子宫出血合并严重内科疾病患 者方面的独特优势。与NovaSure手术相关的轻微并发症 可能包括出血、感染、子宫穿孑L和器械故障7,更严 重的并发症可能包括肠损伤、心脏骤停、尿路损伤、二氧 化碳栓塞、败血症和死亡8,长期并发症包括宫腔积血 或消融后输卯管绝育综合征的风险9。子宫内膜消融术 后子宫内膜癌的发病率并无上升，大多数子宫内膜消融术 后诊断子宫内膜癌的患者都有异常子宫出血和疼痛的临 床表现，超过75%的消融术后子宫内膜癌诊断时为I期， 与无消融术史的女性一致。子宫内膜消融术后仍然存在妊 娠的可能，受孕机率约为7%,这类妊娠一半以上由 于自然流产或个人选择终止妊娠而未能维持至分娩1 “。第6页共7页 子宫内膜消融术后的妊娠造成严重并发症的风险很大，包 括早产、胎盘粘连、子宫破裂、剖宫产和剖宫产子宫切除 以及围产期死亡等u2I。所以术前应充分告知患者术后妊 娠及相关严重并发症的可能，必须使用可靠的避孕方法至 渡过围绝经期口 31。有文献报道NovaSure子宫内膜消融 术后妊娠的患者年龄从2650岁不等，术后妊娠的中位 时间为1. 5年（3周13年）14。临床上亦有术后宫颈 妊娠、滋养细胞疾病等的报道13115。临床医师对任何 消融术后的育龄女性应保持警惕，不管其消融术后月经模 式如何都有妊娠可能。对于术后妊娠的女性，应及时转介 经验丰富的专家进行胎盘粘连评估和后期分娩的管理，以 减少相关并发症的发生。本例为原发性不孕患者，术后并 未使用避孕措施，3个月后再次出现大量异常子宫出血， 术后5个月自然妊娠，在免疫风湿科及妇产科共同的保驾 护航下剖宫产1足月男婴，属于罕见的治疗失败的并发症, 但仍然是十分高危的，所以临床上应严格掌握适应证，减 少并发症的发生，并与患者充分沟通，加强术后指导，做 好临床宣教工作。参考文献略。第7页共7页