陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表（2022版）.docx

陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表（- 学年）学校：杨凌职业技术学院 院系：专业： 年级: 班级：学生 基本 信息姓名性 别出生年月年 月 民族身份证号政治 面貌入学前 户口口城镇口农村户籍地址毕业学校家庭通讯地址邮政编码家长手机家庭 成员 情况 （此栏 只需填 写父母 及兄弟 姐妹）姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康 状况家庭人口总数非义务教育就学人数赡养人数失业人数家庭 经济 信息 情况 填报脱贫家庭学生（原建档立卡学生）口脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡学生）口边缘易致贫家庭学生口城乡低保户学生口特困救助供养户学生口孤儿（含事实无人抚养） 学生本人残疾学生本人残疾类别：口视力残疾 口听力残疾 智力残疾 其他残疾 口因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生 口烈上子女或优抚对象子女因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女口困难（重度）残疾人家庭子女 口单亲家庭子女 父母丧失劳动能力或劳动能力弱 口直系亲属有大病患者（如恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、器官移植、晚期慢性病等） 家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：其他（如家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱，家庭成员失业情况等）：家庭人均年收入（元）：家庭欠债金额（元）： 欠债原因：学生 陈述 申请 认定 理由学生签字：年 月日注：可另附详细情况说明。学生 声明学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学 校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定：学校及其上级管 理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按陕西省教育系统违法 失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施方法的有关规定，接受惩戒。学生签字：年 月日以下局部由学校据实填写系统 核实 结果脱贫家庭学生（原建档立卡学生）口脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡学生）口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难家庭学生口城乡低保学生口特困救助供养学生孤儿学生 口残疾学生 烈士子女或优抚对象子女学 校 民 主 评 议推 存 档 次家庭经济特别困难学 校 陈 述 理 由评议小组组长签字：年 月 日家庭经济一般困难家庭经济不困难认 定 决 定院 系 意 见经评议小组推荐、本院（系）认真审核 后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为工作组组长签字：年 月 H学校 学生 资助 管理 机构 意见经学生所在院（系）提请，本机构认 真核实，同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为负责人签字：年 月日（加盖部门公章）