败血症（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

败血症一一老年病科常见疾病诊疗规范败血症是指各种病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血液循环而引起的严重毒血症和全身性感染。常有高热、寒战、心动过 速、呼吸急促、全身无力等一系列临床病症，重者可发生中毒性 休克，弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。败血症病死 率仍相当高，平均30%-40%。近20年来，由于各种广谱抗生素的应用、器官的移植、肾上 腺激素等免疫抑制剂以及抗肿瘤药物的广泛使用，各种导管介入 性治疗、使机体和细菌之间的互相关系有了很大变化，而败血症 的发病率和病死率并无明显下降。【诊断】.感染来源：主要是继发于病人的局部炎症。1 .易感人群：全身健康与免疫功能低下者。一.临床表现原发局部的炎症表现如局部红、肿、热、痛和功能障碍等， 有发热、畏寒与皮疹等。高热、寒战是败血症常见的病症，以弛张热和间歇热多见， 少数为稽留热，G-杆菌可有XX热;寒战发热发作时间不规那么，可 出现皮疹和消化道病症。过度换气是败血症的早期的体征，严重 者可出现中毒性心肌炎或中毒性脑炎的表现。可发生感染性休克 与 DICo迁徙性炎症：随病原的种类与病情轻重而不同。病原学检查：血培养在治疗强后常规进行。必要时行骨髓培 养。同时作药敏试验。另外，根据原发病灶部位不同，取相应标 本作培养或/和直接涂片染色查细菌。血流动力学监测：包括中心静脉压和毛细血管楔嵌压测定。尿量及肾功能监测。血清电解质及酸碱平衡监测。检测：包括血小板、凝血酶原时间，纤维蛋白原半定量、优 球蛋白溶解时间、凝血内凝结时间，3 P试验等。鉴别诊断低血容量性休克：出血、失水、失血浆等使血容量突然减少。心源性休克：通常继发于急性心包填塞、严重心律失常、心 肌炎（病）、AMI等。过敏性休克。神经源性休克：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等，因 神经作用致外周血管扩张又叫血容量相对减少。治疗治疗原那么主要包括积极控制感染，针对休克的病理生理给予 补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞集聚 以防止微循环淤滞、以及维护重要脏器的功能等，从而恢复全身 各脏器组织的血液灌注和正常的代谢。1.病因治疗：积极控制感染。病原菌为明前，根据原发灶临 床表现推断最有可能的病原菌，选用强有力的、抗菌谱广的杀菌 剂进行治疗。已明确者根据药敏选用抗生素，或大剂量经静脉给 药或联合用药。常用的有头抱菌素包括三、四代头抱菌素，B- 内酰胺酶抑制剂与B内酰胺类抗生素组成的复方制剂，半合成 青霉素与氨基糖鼠类抗生素联合用药以及碳青霉烯类抗生素。注 意抗生素的副作用，尤其是肾毒性。及时处理原发病灶和迁徙性 病灶，如经内科处理效果不佳的迁徙性脓肿宜进行穿刺或可引流。 并重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。1 .抗休克治疗：感染性休克的治疗除抗感染外，主要应针对 休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功 能，法官只微循环衰竭以及维护重要脏器的功能。（1）补充血容量（扩充血容量治疗）：多需两条静脉通路。常规血压、心电监测、中心静脉压测定，尿量测定等均可直接指 导临床扩容治疗。胶体液（右旋糖酎4 0、血浆、白蛋白和全血、 羟乙基淀粉）、晶体液（碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液、葡萄糖）。扩充血容量输液程序、速度和输液量：先右旋糖酎或平衡液，有 酸中毒者可先输5 %碳酸氢钠，在特殊情况下可输白蛋白或血浆; 应先快后慢，用量应先多后少；视情况而定，要到达组织灌注好， 收缩压90mmHg,脉率100次/分，尿量30mlh,血红蛋白 恢复至基础水平。休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率 低，故此时已少用葡萄糖液。（1）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠，参考CO2-CP计算5%碳酸氢钠0.5mlkg或11.2%乳酸钠0.3ml/kg可提高1个Vol%CO2-CP.（2）血管活性药物的应用：调整血管舒缩功能，疏通微循环 淤滞，以利休克的逆转。扩血管药：a受体阻滞剂（酚妥拉明 5-10mg/+GS1000ml静滴、氯丙嗪加入葡萄糖液中 静滴），B受体兴奋剂（异丙肾上素0.1-0.2%滴速2-4ug/min,心率， 120次/分为易；多巴胺2-5ug/kg、6-15ug/kg）o缩血管药：去甲 肾上腺素、间羟胺（10-20mg入5%G200ml静滴）。（3）维护重要脏器的功能：1.强心药物用于有心功能不全者。 2.维护呼吸功能，防治ARDS；纠正低氧血症（给氧40%）、气道 通畅、PEEP、减轻肺水肿给白蛋白利尿。3.肾功能的维护鉴别深 浅性和急性肾功能衰竭。4.防治脑水肿，及早给予血管解痉剂、 渗透性利尿剂与肾上腺皮质激素。5.DIC的治疗：给予中等量肝素 q4h-q6h IV 1.0mg/kg,保持凝血时间20-30秒，凝血酶时间在正 常2倍内。（4）肾上腺皮质激素：在有效抗菌药物治疗下，可短期应用 肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素具有结合内毒素、减轻毒素对 机体的损害；稳定溶酶体的作用；大剂量有解除血管痉挛和改善 微循环的作用。可给氢化可的松或虎珀酸氢化可的松 200-600mg/d力口入5%GS500ml中青争滴，也可用氟美松10-30mg/d 静滴。鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。各种病原败血症的特点(1)金黄色葡萄球菌败血症：1.原发病灶多为皮肤粘膜的化 脓性炎症如拜、痈、蜂窝织炎，或原发性肺炎。2.局部病人有尊 麻疹或猩红热样皮疹。3.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常 有血源性金葡菌肺炎，咳嗽轻、痰少。可伴肺大疱与自发性气胸。 可有心包炎、化脓性关节炎。皮浅薄表性小脓疱，散见于躯干， 软组织脓肿形成。可有骨髓炎、肝脓肿与化脓性脑膜炎。还可以 引起急性金葡菌心内膜炎，患者多先有心脏瓣膜损害，反复出现 栓塞现象，血培养阳性。超声心动图心脏瓣膜有赘生物。(2)表葡菌败血症：医院内感染中表葡菌败血症的发病率相 当高，常见于体内异物留置者如留置静脉导管或严重基础疾患病 人进行手术是，该菌侵入发生败血症。(3)肺炎链球菌败血症现在已少见。(4)肠球菌败血症：主要是医院感染，其原发病灶多为胃肠 道感染，腹腔感染与泌尿道感染。该菌对多种抗生素耐药。(5)大肠杆菌败血症：其原发感染灶多为患脓性胆管炎，肝 脓肿、肠炎，化脓性腹膜炎，急性肾盂肾炎，产道感染等，除原 发感染的临床表现外主要是严重的毒血症，感染性休克多见。(6)肺炎克雷伯菌败血症：此菌有荚膜，毒力强。病情与大 肠杆菌相似。高热、寒战和大汗，多为弛张热和XX热，但多较重。 可有迁徙性薄壁脓肿。(7)铜绿假单胞杆菌败血症：多发生于严重基础疾患病人, 接受广谱抗生素与手术治疗者。对多种抗生素耐药。临床表现较 一般G-杆菌败血症凶险，可有特征性中心性坏死性皮疹、休克、 DIC、黄疸等，病死率高达63%-90%。(8)厌氧菌败血症:最常见为脆弱类杆菌,其次为消化球菌， 真杆菌和黑色素类杆菌等。所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、 发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等。还有脓毒血性静脉炎和血栓 脱落形成的迁徙性化脓灶，其农业有特殊腐臭甜味。(9)真菌败血症：常见于长期接受广谱抗生素治疗后的内源 性感染以及静脉插管输液、透析疗法、肿瘤、血液病化疗者，常 见的真菌主要为念珠菌，尤其白色念珠菌更多见，临床表现：1. 由原发的呼吸道或消化道感染，治疗未愈或有加重者.2.发热的基 础上出现阵发性高热；3.全身可有多发小脓肿。确诊主要靠血培 养。2 .特殊类型败血症(1)烧伤后败血症：常混合感染。常见病原菌为金葡菌、大 肠埃希菌、铜绿假单胞菌，以及其它条件致病菌或真菌。耐药的 金葡菌和铜绿假单胞菌常是其顽固的病原菌。临床表现较一般的 败血症中，高热、寒战或不规那么热。常有感染性休克，中毒性肠 麻痹与胃扩张。迁徙性炎症与凝重也常见。(2)老年人败血症：常见病原菌为金葡菌、大肠杆菌、铜绿 假单胞杆菌与其他各兰阴性杆菌和念珠菌以及厌氧菌，以G-多见, 肺部感染后发生败血症的机会较多。其发热可不高、精神萎靡， 病情严重，预后不良。（3）医院内感染败血症：医院内感染败血症近年来发病率在 逐渐增加，占败血症总数的30%-60%o主要诱因为：1.病人多有 严重基础疾患；2.曾接受较大手术；3.应用免疫抑制剂；4.广谱抗 生素的使用。常见的病原菌为金葡菌、表葡菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌与念珠菌等。其中耐药菌较多， 病情多较重。输液相关性败血症：可分为：L液体污染常见的病原菌为克 雷伯菌、肠杆菌属的阴沟杆菌等，还有念珠菌或其他真菌。2.导 管相关性来源于导管插入，出现蜂窝组织炎或感染性血栓性静脉 炎，导管内细菌，特别是表葡菌较易黏附在塑料管上，从而引起 败血症。实验室检查（1）外周血白细胞总数大多显著升高，一般为（10-30） 109/L。 中性粒细胞多在8 0 %以上，呈核左移。中性粒细胞中常有中毒 性颗粒。（2）血培养有病原菌生长是确诊败血症的主要依据。故最好 取2 3次血培养，每次取血5 1 0 ml,已用抗生素者可用带 吸附剂的培养剂取血，在病人寒战时取血可提XX性率。必要时加 做厌氧菌或L型细菌培养。（一）从脓液或渗出物培养的病原菌有助于原发感染灶及败 血症的判断。（二）根据药物敏感试验，有助于选择有效抗菌药物。特殊检查：必要时X线照片检查或B型超声波检查及CT 检查鉴别诊断高热伴寒战者：应注意鉴别的疾病有；疟疾、急性肾盂肾炎、 化脓性胆管炎、大叶性肺炎。高热与白细胞显著升高者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与脑 膜炎双球菌脑膜炎，流行性乙脑，钩端螺旋体病、肾出血热综合 症，变易性亚败血症也称still病。高热与白细胞减低者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与副伤寒， 急性粟粒型结核，恶性组织细胞增多症。治疗败血症是全身性感染，并开展迅速，损害普及各组织和脏器， 除积极控制感染和治疗原发疾病外，还应针对其并发症如休克、 DIC、肾功能不全、ARDS等采取相应措施。病原治疗抗菌药物的选用依据应考虑：1 .病原菌的种类、特点与药敏结果。2 .病人原发局部岩镇与迁徙性炎症，病人的特点。3 .抗菌药物的抗菌活性与其药代动力学特点，如分布与排 泄特点，半衰期长短，与毒副反响及抗生素的后效应等。抗菌药物的选择：在败血症临床诊断初步确定、留取血或其 他标本送培养后，即应根据病人的基础疾病、原发病灶、细菌入 侵途径和临床特征，估计致病菌的种类，及时给予经验治疗，选 药试治，观察疗效与不良反响，酌情调整。在病原菌不能明确时， 须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌抗菌药物的联合。当血 培养获得确认病原菌与药敏后，再结合病情与其它检验结果，酌 情选用或调整抗菌素药物的治疗。以后还须继续观察疗效与不良 反响。抗菌药物的联合应用：联合应用的目的在于提高疗效，但也可引起菌群失调。特别是广谱高效的抗菌素药物的联合应用引起 的菌群失调更为常见，增加治疗困难。根据病情选择。抗菌药物的选用与用法 葡萄球菌败血症目前金葡菌与表葡菌对抗菌药物的耐药性有增加的趋势，可根据药敏与病情，酌选苯嗖XX、头抱噗咻、阿 米卡星、克林霉素或万古霉素。肺炎链球菌与溶血性链球菌败血症可选用青霉素、苯嗖XX或头抱噗琳等。肠球菌败血症 可选用青霉素、氨苇XX或万古霉素。大肠杆菌、克雷伯杆菌或肠杆菌属等的败血症可选用哌拉XX、头抱吠辛、头抱哌酮舒巴坦、比阿培南、亚胺培南/西司他丁等。铜绿假单胞菌败血症 可选用哌拉XX、头抱他咤、环丙沙星、氧氟沙星、比阿培南、亚胺培南/西司他丁等。厌氧菌败血症 可选用甲硝噗、替硝口坐、克林霉素或青霉素（对脆弱类杆菌无效）。念珠菌败血症可选用氟康唾、伊曲康喋或两性霉素B,但后者毒副作用较大。抗菌药物的给药方法：一般用静脉滴注，每剂抗菌药物加于1 0 0 - 2 0 0 ml输液中，1 1.5小时滴完，每8小时一次。以维持有效的血药浓度。至病情显著减轻后酌情减量（或改为肌 注）。治疗局部感染病灶及原发疾病：化脓性病灶均应穿刺或切开 引流。胆道或泌尿感染发生梗阻者应给予手术治疗；假设疑败血症 为置入的静脉导管引起者，应及时拔除导管并送导管尖端培养明 确病原菌。疾础疾病的治疗：如病人有基础疾病如糖尿病、肝硬化、白 血病、肿瘤、免疫结缔组织病等，应对这些基础疾病继续治疗。 如须用肾上腺皮质激素这，其剂量应酌减。支持和对症治疗输液：补充必要的水分、维生素、热量与电解质，维持水、 电解质和酸碱平衡以及周围循环和代谢废物的排泄，必要时给予 输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白等以加强支持治疗。输液同时 提供了静脉给药通道。维护重要脏器的功能：应特别注意呼吸、心血管、肝、肾和 中枢神经系统的功能。如保持呼吸通畅与吸氧；必要时给强心剂 以维持周围循环和肾血流，适量的葡萄糖以保护肝脏功能。有重毒血症病症者，在给予有效抗生素的基础上酌情给予肾 上腺皮质激素如氢化可的松1 0 0 2 0 0 mg静脉滴注3 - 5 天，以缓解毒血症病症。并发症的防治：感染性休克详见感染性休克节。迁徙性化脓 性炎症或脓肿应及时进行有效引流。感染性休克感染性休克是由各种致病微生物或其毒素及产物引起的急性 全身微循环衰竭，伴有显著低血压以及重要器官功能障碍综合征。 感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生 物的毒理和数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发生的 重要因素。引起感染性休克的主要病因是革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌 （大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属）；不发酵杆菌（假单胞菌属、 不动杆菌属）；脑膜炎球菌等。其次是革兰阳性球菌如葡萄球菌、 链球菌、肺炎球菌等，其他病原体引起的感染性休克临床较为罕 见。易诱发休克的感染有革兰阴性细菌败血症、爆发性流脑、化 脓性胆管炎、腹腔感染等。原发感染的严重程度是休克是否发生的先决条件，也是休克能否逆转的重要因素。其次，及时的抗休克治疗也是影响感染性 休克预后的另一重要因素。第三、伴有严重的基础疾病预后较差。诊断原发疾病的表现、不同的部位感染的病症体征、感染性休克 共有的表现。休克早期的临床表现多数病人为交感神经兴奋病症，主要表 现为：神志清楚，但烦躁，焦虑，精神紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度发绡，肢端湿冷。可有恶心，呕吐、尿量减少， 心率增快，呼吸深而快；血压上正常或偏低，脉压小。眼底和甲 皱微循环检查可见动脉痉挛。休克进一步开展，病人意识障碍加重，呼吸浅促、心音低钝、 脉搏细速。表浅静脉萎陷，血压下降明显。收缩压1 0 . 7kpa （8 0 mmHg）以下。原有高血压者较基础水平降低2 0 %- 3 0%,脉压小。尿量更少，甚或无尿。皮肤湿冷发绢。休克晚期主要为顽固性低血压，DIC （广泛出血、皮肤粘膜及 内障出血），重要脏器功能衰竭（急性肾功能衰竭，急性心功能不 全），急性呼吸窘迫综合征（肺休克）及脑水肿，肝功能衰竭出现 肝昏迷和黄疸），胃肠功能紊乱（肠鼓消化道出血）。实验室及其他检查外周血白细胞计数多数增高，（1 5-30）大1 0 9 / Lo中 性粒细胞增多板核左移，并可见中毒性颗粒。严重感染者可呈现 类白血病反响或粒细胞减少症样表现，发生DIC使血小板进行性 降低。