妇科术前准备及围手术期处理技术操作规范.docx

妇科术前准备及围手术期处理技术操作规范一、术前准备实施妇科手术前，手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（一）思想准备1 .医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾 病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手 术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。2 .患者及家属思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员 必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑，使其充满信心并积极配合医 务人员。3 .术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（二）手术前常规化验1 .术前必须做血常规、尿常规、出凝血功能及相关检查、肝肾功能、血型， 血清USR试验，HBsAg试验，抗HCV、梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体 检测，心电图，胸片。2 .老年患者应加做血糖、血脂、电解质等项目。3 .必要时，根据病情可测定心肺功能，全套生化检查及各项凝血化验。4.急诊病人可根据病情对一些不能立即出结果的化验先留取标本，在抢救 之后及时查对化验结果。（三）其他辅助检查根据病情需要，可做消化道、泌尿系统等全身检查.（四）术前阴道准备术前3d后碘伏或1%苯扎漠钱（新洁尔灭）冲洗阴道，每日1次。手术 当日，冲洗阴道后，75%乙醇、碘酒或3%。碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道 黏膜及宫颈，然后涂以1%甲紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备L一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前Id行肥皂水灌肠1次。2 .如须行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减火术等须做清洁灌肠。心率及血压（收缩压）正常或接近正常.即可手术.术前请内科医师指导围手 术期用药及制定围手术期监护方案。3 .甲亢症状严重，又须施行急症手术者；或甲状腺危象患者，需积极药 物治疗，心率及血压（收缩压）正常或接近正常，才可手术。术前请内科医师指 导围手术期用药及制定闱手术期监护方案。【注意事项】L术后继续使用术前治疗甲亢的药物。4 .如有感染积极治疗。5 .甲亢危象者术后须送人ICU病房监护至病情稳定.合并贫血者手术前，后 的处理临床常见合并妇科手术的贫血主要是缺铁性贫血，其次为急性失血性贫血, 至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非急诊中手术者，可先纠正贫血原 因。急诊手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输 血应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放宽输血指征。根据相关法律，输 血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型，并用于配血；同时做感染疾病筛查， 以除外输血造成的感染性疾病。【适应证及术前准备】（一）缺铁性贫血1 .选择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白80 g/ 1.为宜。宫颈 癌广泛子官切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（三80g/l. 九估计手术时间短、手术出血少的较小手术（如附件手术），可酌情放宽标准， 但不宜V 70g/l.2 .术前纠正贫血（1）平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每日1 一 1.2g/kg体重。（2）补充铁剂；硫酸亚铁0.3g,饭后口服，每日1 2次。富马破亚 铁（富血铁）0.2g,饭后口服，每日3次0琥珀酸亚铁薄膜片0.1Z , 饭后口服，每日1次.以上铁剂均可加服维生素C 300mg.促进吸收。不耐受 口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注，右旋糖酉丁铁2mM含铁50mg）, 每日1次。（二）失血后贫血1 .急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，紧急情况下（如宫外孕）， 在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术，以消除失血因素。此时，贫血 不是首要考虑因素。2 .急性失血后期发生的贫血，适应证同缺铁性贫血。（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少.手术的危 险性包括黄血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证, 术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。1 .紧迫需要手术者，可进行红细胞，白细胞及血小板相应的成分输血（或 全血），使血红蛋白80g/l.,白细胞3X10V1.,血小板）50X10V1.为最低标准。2 .选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标 准如上述.术前必须请内科医师会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案， 术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。【禁忌证】（一）缺铁性贫血1 .相对禁忌证（1）宫颈癌子宫广泛切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术血红蛋白V80g/l.。（2）全子宫切除术血红蛋白V 70g/l.o（3）附件手术血红蛋白V 60g/l.o（4）合并贫血性心脏病心功能不全。2 .绝对禁忌证合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。（二）失血性贫血休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如 官外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休 克及纠正血容量同时进行。（三）再生障碍性贫血血红蛋白V70g/l.,白细胞V3X109/1.,血小板50OC） g/1.属手术禁忌。 在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可手术同时，给予成分输血。【术中、术后处理】1 .贫血患者(尤其再生障碍性贫血血小板减少者)易术中出血，注意操 作轻柔，仔细止血。2 .贫血患者(尤其再生障碍性贫血白细胞降低者)易术后感染，可考虑围手 术期应用抗生素预防。3 .再生障碍性贫血患者术后送ICU病房监护至病情稳定。合并血小板减少症者手术前、后的处理妇科手术合并的血小板减少常见于免疫相关的特发性血小板性紫飕.术前、 术后均应在内科、最好在血液科医师的指导下诊治。【适应证及术前处理】1 .择期手术应在血小板减少得到纠正后(50X10V1.)进行。术前处理如下。(1)术前请内科医师会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案。(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及围手术期监护。2 .急诊手术 输单采血小板，每次1 一 2U。术前使血小板纠正至50X109/1.。 【禁忌证】血小板V50X109/1.为手术禁忌证。如属产科急症手术，可在严密监护下输注 血小板同时手术，术前须向患者及家属说明风险，做到充分知情同意。【术中处理】1 .血小板减少易术中出血，应操作轻柔，仔细止血。2 .术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。3 .若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应做肠道 准备。1 .术前l-3d进双份流质饮食或无渣饮食。2 .术前3d 口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g, 口服，每日2次； 甲硝唾0.4g, 口服，每日3次；维生素K4mg, 口服，每日3次，共服3d。3 .术前2d起肥皂水灌肠，每日1次，术前晚清洁灌肠。（七）术前皮肤准备1 .腹部手术腹部备皮从剑突下水平直至肋骨联合上缘，两侧至腋前线将毛 剃净。2 .会阴部手术备皮范围包括整个外阴部、肛门部及双侧大腿上半部。（A）术前其他准备1 .手术日晨禁食、禁水。2 .护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应 交值班护理人员保管，取下非固定义齿。3 .凡感染性疾病术前须准备培养管，以便术中采样做细菌培养及药敏，作 为手术后用药参考。4 .估计手术时须做冷冻切片者应先与病理科联系，做好进行冷冻切片准备.5 .术前应请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字手术前均应向病人详细交代病情、目前诊断、医师将要采取的诊断治疗手段、 手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。井认真 填写患者手术同意单，于术前签字。二、术后处理L手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交代手术过程及护 理注意事项。6 .术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后 测量血压，半小时1次，至少6次，并i己录.在手术创面大、渗血多或合并心脏 病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进人ICU病房进行监护。7 .手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静药或止痛药。8 .术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是 否需补液、补液内容及补液量等。9 .饮食10 )小手术或非腹部手术，手术时间短、麻醉反应不大者，术后可根据患者 需要给予流质、半流质或普食。11 )全子宫切除或其他大手术的饮食:手术当日禁食，第2天可给予流质饮食。 待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给予半流质饮食，排气后改普食。6 .术后呕吐、腹胀(1)手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给予阿托品0. 5mg肌注，或甲 氧氯普氨(灭吐灵)10mg肌注或昂丹司琼(枢丹)4mg。(2)一般患者在手术后48 h内可自行排气。若48 h后仍无自动排气，反而 腹胀莪剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给 腹部热敷。肌注新斯的明0.5-lmg,放置肛管排气，用温肥皂水灌肠等。7 .放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、 性质等，并记录之，以便调整补液量。8 .放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、 性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。9 .起床活动(1)术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐 渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。(2)老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助 患者定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。三、合并内科疾患者手术前、后的处理合并心脏病者手术前、后的处理【适应证】1 .有妇科手术指征。2 .心功能分级为I 一 II级，能胜任手术者。3 .心功能分级为in级者，手术应慎重考虑，做好充分术前准备，术中监护。 【禁忌证】1 .心、衰未控制。2 .心功能差DI-W级(NYHA)。3 .风湿活动未控制°4 .严重心肌损害。5 .心房颤动未控制。6 .合并肺部感染。【术前准备】术前应请心内科及麻醉科医师会诊，根据建议决定进一步的检查。1 .辅助检查(劫心电图检查，有心律失常、房颤者须做Hol.ter。(2)胸透，了解左心肥大情况有条件可做超声心动检查。(3)抗链球菌溶血素试验、血沉测定。(4)冠心病患者，测定三酰甘油平脂蛋白及胆固醇。2.术前用药(劫心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手术期用药、处理方案、 术中监护。(2向、脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻醉方式、围手术期监护 方案。【注意事项】1 .术中注意事项(1)吸氧：必要时加压面罩给氧。(2)心电图监护:随时观察心电图变化，必要时请内科医师在场指导。(3)麻醉：术中应尽量避免用使冠状动脉收缩的升压药，如麻黄碱等。(4)术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如毛花昔C(西地兰)0. 4mg +5 % 葡萄糖溶液40 ml.静注；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷腺昔、辅酶A等。 术中若发现心律紊乱可用维拉帕米控制心率。(5)尽量缩短手术时间及减少术中出血。2 .术后注意事项(1)继续吸氧，改善缺氧情况。控制输液速度，应控制在40滴/min,每日补液量不超过2 OOOml.(3)注意心率、心律及两肺底部有无啰音，警惕发生心衰。若有心衰先兆如 心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿啰音，则需连续用洋地黄及吹塞米。(4)重复心电图检查、持续心电监护。(5)术后积极应用抗生素，预防感染。(6)术后安置病人在ICU病房监护至病情稳定。合并糖尿病者手术前、后的处理【适应证】患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制到一定程度后方可进行 手术，急症手术按具体情况，另行考虑。【禁忌证】1 .糖尿病尚未控制，血糖高于11. 2mmol.(290mg%)、尿糖在+ +以上，尿 酮体阳性。2 .C01.CF低，有酮血症。3 .金黄色葡萄球菌感染。【术前准备】应在内分泌医师的指导下诊治合并症。L术前检查测空腹血糖、尿糖(每日3次)及尿酮体、COz-CP；测胆固醇、 P脂蛋白及三酰甘油等。4 .糖尿病饮食控制 每日总热量104。6125. 5kJ/kg (2530kcal./kg)；包 括蛋白质0.8-1.2g/kg,消耗性疾病可增加至1.5g/kg,糖200-350g,脂肪40 60go三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。5 .术前用药6 1)糖尿病患者如血糖控制不满意，术前请内科医师会诊，协助制定血糖调 整方案、围手术期监护方案。7 2)糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，协助制定手术时机、手术方式、围手术期监护方案。【注意事项】(一)术中注意事项1 .术中注意监测血糖的变化。2 .术中注意观察血压及心脏的变化。3 .术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4g葡萄糖+ 1 U胰岛素的 比例，以防血糖过高。4 .月巴胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。(二)术后注意事项1 .术后密切随访血糖、尿糖、COzJZP、电解质、尿酮体的变化。警惕酮质血 症及酸中毒，防止诱发糖尿病昏迷。若存在血糖过高，则用胰岛素控制。2 .密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病意外发生。3 .术后输液如用葡萄糖液时需按4g葡萄糖+ 1U胰岛素的比例加用胰岛素。4 .术后需用广谱抗生素预防感染。5 .保持伤口清洁干燥a6 .术后仍需进糖尿病饮食。7 .重症糖尿病患者术后须在ICU病房监护至病情稳定。合并肺功能不全者手术前、后的处理严重肺功能不全需手术者，应在具备围手术期监护条件的医院及内科医师的 指导下进行。【适应证】1 .妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科 手术。2 .需急诊手术的伴肺功能不全的妇科病患者，术中加强呼吸管理，术后应用 呼吸机支持治疗。【禁忌证】下述情况不宜施行选择性妇科手术。1 .呼吸衰竭:静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排血 量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)V7. 98kPa (60mmHg),或伴有二氧化碳分 压(PaCOQAS. 65kPa50mmHg)者。2 .急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染者.3 .伴右心衰竭或全心衰竭未治疗者.4 .伴酸碱失衡、电解质紊乱未纠正者。【术前准备】1 .完善各项特殊检查(1)胸部X线检查。(2)肺功能测定，包括血液气体分析、二氧化碳结合力及血清电解质水平。(3)心电图，了解心脏情况，是否合并肺源性心脏病。2 .一般处理 吸烟者术前至少戒烟2周，指导患者练习深呼吸。体位引流呼 吸道分泌物。低流量氧疗(l.-21./min)以改善缺氧状况。3 .控制感染应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片、细菌培养和药敏试验， 合理指导用药。4 .术前用药(1)严重肺功能不全需手术者，术前应请内科医师指导围手术期用药及制定 围手术期监护方案。(2 )术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案。5 .利尿药 肺水肿、心功能不全者可予氢氯嘎嗦(双氢克尿嘘)25mg,每日1 或2次，口服，或与氨苯蝶咤或螺内酯(安体舒通)联合应用，以小剂量，短期, 间歇用药为宜.6 .填用洋地黄制剂【注意事项】1 .术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能，主要由麻醉医师管理。(1)常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸。(2)心电图监护心脏情况。(3)术中密切观察呼吸，循环功能情况，注意唇周有否发纳、缺氧现象，防 止呼吸循环衰竭的发生。(4)妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉，给药后20 -30min对呼吸影响最大，应密切观察，出现问题及时处理。(5)低血压影响肺灌注，应及时处理.(6)严格控制输液量和输液速度.2.术后注意事项术后送监护病房(ICU)观察。术后需继续吸氧，监测呼吸、心率、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生.必 要时定时复查血气分析。(3)术后注意多翻身，拍背深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。(4)术后注意保暖，防止感冒.(5)保持呼吸道通畅，常规氧治疗。(6)术后加强抗生素应用，防止术后呼吸道感染。(7)术后不宜多用镇静药，尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、替咤(度冷丁) 等。合并肝功能不全者手术前、后的处理【适应证】妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，应在内科 医师指导下行妇科手术。【禁忌证】1 .急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施 行任何手术中2 .肝性脑病、肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜 手术。【术前准备】1 .术前检测肝、肾功能，如血清胆红素，白蛋白、球蛋白(A、G及A/G), SG -PT,凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素，尿酸，肌 肝。血清电解质及各型肝炎有关抗原、抗体，了解肝脏损害程度及估计肝脏对手 术的耐受力。2 .术前给予高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合维生索B,以增加 糖原储备及血浆蛋白质。3 .根据患者贫血程度可考虑静脉输注复方氨基酸及血制品，如血浆、新鲜 血及血浆清蛋臼，少量多次应用有利于恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进 腹水消退。4 .术前应用维生素K120mg,每日2次，肌注；连用3d。5 .术前准备凝血酶原复合物2瓶，术时渗血多时应用。6 .术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。长期服用糖 皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松(200mg)。7 .纠正酸、碱、电解质紊乱。8 .麻醉科会诊选择麻醉方式及麻醉用药。9 .内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案。【注意事项】1.术中注意事项(1)充分吸氧，必要时加压面罩给氧。及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致 进一步损害。(2)术中严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则地扩大创伤范围。2.术后注意事项(1)应用广谱抗生素预防感染。(2)尽量避免使用经肝排泄药物。(3)严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，复查肝、 肾功能及血清电解质。(4)术后须在ICU病房监护至病情稳定。合并甲状腺功能亢进者手术前、后的处理甲状腺功能亢进(甲亢)患者遇手术或感染等，刺激可加重症状，甚至发生甲 亢危象。故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术，并指导术 中、术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。【适应证】1 .轻症或症状已控制，进行人工流产等小手术，除解释安慰外，无需特殊处 理.必要时术前可用镇静药。苯巴比妥钠(鲁米那)0.03p.06g, 一次口服。(2)地西泮(安定)2.5 - 5mg, 一次口服。2 .甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，