普外科甲状腺与甲状旁腺手术临床技术操作规范2023版.docx

普外科甲状腺与甲状旁腺手术临床技术操作规范第一节甲状腺叶次全切除术第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）第三节甲状腺叶全切除术第四节全甲状腺切除术第五节近全甲状腺切除术第六节根治性颈淋巴结清扫木第七节改良式颈淋巴结清扫术第八节颈部淋巴结切除活检术第九节 甲状腺舌管囊肿（痰）切除术第十节 甲状旁腺探查（切除）术的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颁骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方 肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除须 卜.区淋巴结和脂肪组织。6 .颌下三角区处理在下颌骨中点下方1cm处，分离、结扎并切断面动脉及 面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌, 注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结 扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二 腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下领角切除腮腺 下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7 .解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突 肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌 在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离 颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同 包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在 内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8 .关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1 .术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。2 .如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴 结清扫术。3 .切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24s48h内拔除引流管，引流 管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均 可治愈。4 .应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳 突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应证和禁忌证】同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作方法及程序】1 .体位同“根治性颈淋巴结清扫术二2 .切口 一般采用“7”或“L”形切口。3 .皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4 .清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野， 在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉 鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至领下，向下达锁骨上。将颈 内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴 结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将领下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切 开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神 经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝。5 .注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6 .切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保 留与锁骨附着的肌束。7 .仔细止血后放置引流物。8 .缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术二第八节颈部淋巴结切除活检术【适应证】1 .性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋 巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者；2 .孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗 无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例：1 .体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2 .切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行 相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口。 在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长3s4cm的横切口。3 .切除淋巴结切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸 锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区 内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结 扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周 围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。4 .创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。5 .必要时切口内放置引流片。6 .如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。7 .缝合切口。【注意事项】1 .颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离， 以免损伤。2 .锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免 损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜屡。3 .淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组 织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者， 则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净 病灶，开放伤口，换药处理。4 .淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5 .病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节甲状腺舌管囊肿（疹）切除术【适应证】L甲状腺舌管囊肿。6 .甲状腺舌管瘦管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌证】1 .急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流， 待急性炎症消退后再择期手术。2 .合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作方法及程序】1 .体位仰卧位，上半身抬高20度肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。2 .切口切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱裳做一弧形切口；或以囊 肿（瘦）为中心做一梭形切口。3 .显露囊肿切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离 皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm,显露舌骨、胸骨舌骨肌和下 颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4 .分离囊肿在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向 分离囊肿。提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴 在舌骨后向上走行并延伸。5 .切除舌骨中部锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸 骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颁舌骨肌，向上、下拉开，将舌骨中段切断， 并切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起，继续向上寻找囊肿 纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6 .切除甲状腺舌管的舌内部分于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为 瘦管形成，在舌骨切断后，常可发现疹管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指 伸入病入口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离疹管，尽量追踪 至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45 °角，舌骨 距舌根约2.5cm,切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7 .创面处理如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血, 冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下 方肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。8 .引流如口腔底部切开，或原瘦管感染，周围粘连较重，手术时渗血多， 伤口内应置胶皮片引流。郊囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可 不必置引流物。9 .关闭切口缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】1 .手术中应将囊肿或疹管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。 为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自屡管口注入亚甲蓝液少许，有利于 术中显露屡管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进屡管内，以指示切 除方向。2 .如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。3 .术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静脉淤血 而增加手术出血。4 .如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约 有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确 时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺, 可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层 或浅层。5 .术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。第十节甲状旁腺探查（切除）术【适应证】1 .原发性甲状旁腺功能亢进症，定位诊断发现甲状旁腺瘤或甲状旁腺直径 超过1cm者；2 .高钙血症，经B超、CT、选择性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测 定PTH浓度，有阳性发现者；3 .慢性肾功能不全或肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术者；4 .严重骨骼痛有进行性纤维囊性骨炎，经内科治疗无好转者；5 .甲状旁腺癌或有颈淋巴结转移而无远处转移者。【禁忌证】1 .病情已发展到晚期，合并有肾衰竭，颈、胸、腰椎发生病理性骨折者；2 .甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。【操作方法及程序】1 .体位、切口同“甲状腺叶次全切除”。2 .甲状腺显露 同“甲状腺叶次全切除术”。3 .探查甲状旁腺(1)首先探查4个甲状旁腺正常所在部位：先从甲状腺右叶开始，切断、结 扎甲状腺右叶中静脉。必要时可将甲状腺上动、静脉和下动、静脉的一些分支结 扎、切断，以便暴露。把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后壁疏松组织， 直达食管及颈椎体侧筋膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺.上动脉和甲状腺下动脉终 末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。一般在环状软骨下缘水平，靠近食 管的后外缘可找到上方甲状旁腺，在甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神 经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易 被发现。如有2枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考 虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，呈灰白色，常与周围组织粘连。如探查右侧未 发现可疑病变或增生时，应继续探查左侧。(2)探查异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探查：颈部甲状腺区； 胸骨柄后区；上纵隔医，需劈开胸骨探查胸腺。4.切除甲状旁腺瘤或病变的甲状旁腺根据探查结果确定手术方式、范围，确 定该腺体是否甲状旁腺。可切除腺体的一部分或一半送冷冻切片病理检查，待 确诊为甲状旁腺后再行腺体切除术。(1)钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲状旁腺：如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定 为增生，在探查4枚后，选其中一个切取部分组织送冷冻切片。待病理证实为增 生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；(3)如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉 返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除。5 .缝合颈前肌群及皮肤切口甲状旁腺腺瘤切除后，将创面可靠缝合止血。将甲状腺放回原处，可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范 围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺切除术。【注意事项】L甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手 术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到 后迅速做冷冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。6 .手术操作须细致，轻柔、无血。如在腺旁组织内有少出血，腺体即可被掩 盖。探查中，应将可疑的腺体组织切下行冷冻切片病理检查。7 .手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖 部位，又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或 颈部区域找不到病灶，必须探杳前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始 轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难, 可劈开上段胸骨，探查或切除胸腺。8 .解剖时注意颈部淋巴结有无肿大或转移。9 .术后3d内，由于甲状旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必 须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙或口服维生 素D3(Rocatrol)和钙剂。如累4周后血钙仍低,可给予双氢速笛醇。10 由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。如尿量过少或无尿，应充分静脉 输液纠正。11 其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同“甲状腺次全切除术”。第一节甲状腺叶次全切除术【适应证】1 .甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；(4)微小癌局限于一侧腺叶内。2 .甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症；(2)多发性甲状腺腺瘤；(3卜单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；(6)微小癌。【禁忌证】1 .年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 .年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3 .妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序I1 .体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙 袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2 .切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌 内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及 习惯而灵活掌握。3 .游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔 肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸 骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4 .切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将 胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分 开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨 舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩 大甲状腺的显露。5 .处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露 腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时 应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面, 遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部 可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、 切断。6 .处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在 下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、 切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进 入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神 经的保护，一般不需常规显露喉返神经，7 .处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部， 扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线 之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝 扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一 侧叶基本大部分离。8 .楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并 确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状 旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住 少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶 病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎 或缝扎，然后再对缘缝合。9 .甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧 手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10 .引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以 利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮 片或直径在3-5 mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也 可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注 意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】L对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉, 以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2 .切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露 腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3 .较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、 出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻 底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4 .注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近， 一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需幺吉扎甲状腺下动脉, 应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉 后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。 当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上 神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲 状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5 .注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺, 如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6 .注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须 注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑 微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原 则进行处理。7 .加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应 及时处理术后各种并发症。8 .术后暂禁饮食，应用静脉内营养l2d,适量使用抗生素药物。9 .术后可拔除引流管或引流条。10 .术后取头高30°斜坡位23d,以利呼吸。11 .病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应证】1 .孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2 .慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌证】1 .除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；.高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。 【操作方法及程序】1 .体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2 .游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3 .显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次 全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数量及性质、如 腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4 .切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血 管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位 置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状 腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织 中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后， 用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。 如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1 cm的正常腺 体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余 正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5 .引流、缝合 于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然 后逐层缝合切口。【注意事项】1 .术中应仔细血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的 喉返神经。2 .如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除 或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根 治手术，扩大切除范闱。3 .术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。4 .其余事项同甲状腺叶次全切除术、第三节甲状腺叶全切除术【适应证】1 .甲状腺乳头状癌病灶局限于、侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一 侧腺叶全切除；2 .甲状腺乳头状微小癌；3 .甲状腺腺瘤；4 .多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌证】1 .甲状腺滤泡状癌、髓样癌和未分化癌；2 .甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；3 .甲状腺癌与气管、食管、颈部大血管或喉返神经粘连者；4 .合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2 .显露甲状腺 显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬 韧带，游离切断和结扎中状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺 中、下静脉，处理甲状腺下动脉，在靠近颈外动脉内侧，将其结扎、切断，或采 用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3 .切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断;4 .切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分 离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶 甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护， 勿使损伤。5 .止血、缝合 彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1 .同“甲状腺叶次全切除术，2 .如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。3 .分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4 .腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节全甲状腺切除术【适应证】1 .分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；2 .甲状腺双腺叶多灶性癌；3 .髓样癌；4 .滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用1311放射治疗；5 .早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6 .甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。【禁忌证】1 .晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无 法切除者；2 .全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者;3 .中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作方法及程序】1 .体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2 .显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡 部及锥状叶应同时切除。3,甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切 除颈前肌群。4 .应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结，如有应切除送 冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5 .放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口:同“甲状腺叶全切除术二【注意事项】1 .同“甲状腺叶全切除术”。2 .术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节近全甲状腺切除术【适应证】1 .分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌）；2 .甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；3 .髓样癌。【禁忌证】1 .晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无 法完整切除者；2 .全身情况极差或患有其他系统和潜官严重疾患，不能耐受手术者；3 .未分化癌；4 .滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5 .甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1 .体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2 .显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊 内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3 .峡部和锥状叶应同时切除。4 .如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群，5 .如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有 无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6 .置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及须下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳 突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应证】1 .分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2 .髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证】1 .晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、 食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2 .全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3 .未分化癌并颈部淋巴结转移者；4 .颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作方法及程序】L体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15° 20°5 .切口切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。6 .皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2 cm,向下至锁骨， 向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、 左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。7 .解剖颈动脉鞘，切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜， 切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝孔一次，注意避免损 伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。8 .清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动 脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上，自内向外的整块分离，清除颈前和 肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉