县医院康复科疾病护理常规2023版.docx

康复科疾病护理常规2023版第一节截瘫患者护理 第二节面神经炎护理第三节脑损伤恢复期护理脑卒中恢复期护理第五节偏瘫患者护理 第六节神经源性膀胱的护理第七节吞咽障碍护理第八节腰椎间盘突出护理（四）用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。 告知病人所用药物的作用和不良反应。用药期间定期复查。（五）病情观察密切观察患者生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体功能等变化, 发现异常及时报告医生。（六）症状护理1、感觉障碍者慎用热水袋和冰袋，防烫伤和冻伤。2、保持患侧肢体功能位置，做好卧床病人体位的摆放及患肢 功能训练，尽早帮助病人进行肢体运动、床上活动和坐位、站位及 步行训练，由被动运动逐渐过渡到主动运动，并指导患者积极参与 康复训练。3、意识障碍燥动不安者力阚兰，必要时用约束带，专人陪护，防止跌 倒、坠床、自伤、伤人等意外。4、加强生活护理，防止压疮；保持大便通畅，防止便秘。（七）心理护理多与患者及其家属沟通，耐心解答病人和家属提出的问题，关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受，观察病人的心理反应，肯定和 表扬他们的每一点进步，增强战胜疾病的信心，避免任何刺激和伤 害病人的言行。（八）健康指导尽早进行康复治疗，教会患者及家属做Bobath运动及桥式运动， 并讲解康复功能训练及恢复是一个循序渐进的过程，应持之以恒， 以提高生活自理能力以及社会适应能力，最终达到回归社会的目的。第六节神经源性膀胱的护理神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱、尿道功能失 常，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病的总称。一、主要护理问题1、排便异常 尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。2、焦虑抑郁与担心疾病有关。3、知识缺乏 缺乏疾病自我管理知识。4、有皮肤粘膜完整性受损的危险与皮肤水肿有关。5、潜在并发症 泌尿系感染、结石。二、护理措施（一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）活动与休息合理安排训练时间，避免过度劳累。（三）饮食护理给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，给予足够的热量和水分，多吃蔬菜、水果，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。（四）用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。 告知病人所用药物的作用和不良反应。（5）病情观察1、观察排便方式、次数和量，了解膀胱是否膨隆。2、鼓励患者起床活动，保证足够的液体摄入，防止尿路感染及 尿路结石。3、导尿时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。一次排尿不能超过800ml ,以免腹内压突然下降导致低血压的发生。（六）症状护理1、早期留置导尿的护理尿袋位置应低于耻骨联合，以防尿液返流。按规定更换尿管及尿袋，每日行尿道口护理2次，观 并记录尿液的量、颜色、性质、有无絮状物，每日饮水2000 3000ml ,出现絮状物时应遵医嘱行膀胱冲洗。2、清洁间歇导尿的护理制定个体化的饮水计划，控制液体 的摄入量在15002000ml之间，其中早中晚餐各400ml, , 10时、 16时、20时各200ml,其它时间不再饮水。每46个小时导尿 一次，每日导尿不超过6次。每次导尿都应彻底排空膀胱，并根 据每次自解小便后的残余尿量的多少来决定每日导尿次数的多少, 当残余尿量小于80ml时，可停止导尿。（七）心理护理多与患者及其家属沟通，耐心解答病人和家属提出的问题，关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受，观察病人的心理反应，肯定和 表扬他们的每一点进步，增强战胜疾病的信心，避免任何刺激和伤 害病人的言行。（八）健康指导指导患者自我管理膀胱的方法指导患者自我管理膀胱的方法严格执行饮水计划，做好排尿日记。学会并发症的观察及预防，为患者回归家庭创造条件。第七节吞咽障碍护理吞咽障碍指各种原因所致食物不易咀嚼、下咽、或是容易呛咳的现象。一、主要护理问题1、1、吞咽功能障碍与疾病有关。2、3、有误吸、呛咳的危险与食物反流有关。营养不良低于机体需要量与摄入量不足有关。4、感染与摄入的食物有关。二、护理措施(一)环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。(二)活动与休息合理安排康复邮极休息时间，避免过麒劳，保证充足睡0艮(三)饮食护理1、进食时取半坐位或坐位。2、食物的选择(1')一口量"正常人的每次入口量约20mlo (2)选择易吞咽的食物。易吞咽的食物的特征为密度均一、有适当粘性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残3由o(3 )兼顾食物的色、香、味及温度。3、不使用吸管，以免发生误吸、呛咳。(四)用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。 告知病人所用药物的作用和不良反应。用药期间定期复查。(5)病情观察观察患者吞咽、进食情况，为防止食物反流造成误吸，患者在餐后应保持原体位半小时以上。注意进食前后口腔的清洁卫生,防止食物残渣存留口腔内。（六）症状护理1、对神志清楚、能交流、认知正常、病情稳定的患者即可开始吞咽功能训练。2、吞咽训练可使用酸甜苦辣冰等来刺激患者的感知和做空吞口动作。3、加强舌肌、咽喉肌的训练，包括缩舌、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。（七）心理护理加强心理护理，关心患者，鼓励患者树立治疗疾病的信心。（八）健康指导及时摄入足够的营养，提高抗病能力，减少并发症发生，增强生活信心。第八节腰椎间盘突出护理腰椎间盘突出是指由于椎间盘变性、纤维破裂、髓核组织突出 刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征。是腰腿痛最常 见的原因之一。一、主要护理问题1、疼痛与神经受压迫有关。2、便秘与长期卧床有关。3、躯体活动障碍与疾病有关。二、护理措施（一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）活动与休息急性期绝对卧硬板床休息。一般卧床26周或至症状缓解。 卧床时保持适当体位可减轻椎间盘受压。（三）伙食护理给予病人富含膳食纤维且易消化的饮食，鼓励病人多饮水以减 轻粪便干结。（四）用药护理根据医嘱应用镇痛药或非留体类消炎止痛药，并观察有无消化道不良反应。（五）病情观察严密观察病情，注意局部感觉情况。如有无疼痛，疼痛部位、性质，肢体有无麻木无力等。做好牵引病人的护理，保持效牵引。（六）症状护理疼痛时按医嘱给药，严重便秘者，可遵医嘱给予开塞露通便或 服用通便药物。（七）心理护理疼痛时指导病人放松或想象，亦可以让病人听音乐或与之聊天，分散其注意力。安慰、鼓励患者，使之树立康复信心，积极配合治 疗护理。（八）健康指导制定康复计划和锻炼项目，坚持锻炼。指导病人做医疗体操，以增加腰背肌的力量。超重或肥胖者在必要时应控制饮食量和减轻体 重。第一节截瘫患者护理双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等 引起的脊髓横贯性损害。一、主要护理问题1、躯体活动障碍 与截瘫引起的行动不便有关。2、大便障碍 与长期卧床、肠蠕动减慢有关。3、低效型呼吸型态与肺功能受损有关。4、焦虑、抑郁 与丧失生活工作能力有关。5、知识缺乏 与对病情及治疗不了解有关。6、潜在并发症 压疮、肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓。二、护理措施（一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）休息与活动合理安排康复训练时间及休息，避免患者过度疲劳，保证充足 的睡眠。（三）饮食护理加强营养，多食瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高维生素的食物，保持大便通畅，防止便秘。（四）用药指导指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。 告知病人所用药物的作用和不良反应。用药期间定期复查。（5）病情观察严密观察生命体征变化，如有异常，及时通知医生处理；观察 下肢肢体有无红肿，警惕下肢静脉血栓形成。（六）症状护理1、感觉障碍者慎用热水袋和冰袋，防烫伤和冻伤。2、肢体活动障碍患者制定康复训练计划，在康复师指导下进行康 复训练，保持瘫痪肢体功能位，防足下垂、肌肉萎缩，关节挛缩。3、大小便障碍者按神经源性膀胱的护理常规进行护理。4、鼓励患者咳嗽和深呼吸，必要时拍背，预防坠积性肺炎。5、加强生活护理，必要时垫气垫床防止压疮。（七）心理护理注意患者心理变化，多与患者及其家属沟通，耐心解答病人和家属提出的问题，关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受，观察病人的心理反应，肯定和表扬他们的每一点进步，增强战胜疾病的 信心，避免任何刺激和伤害病人的言行。（A）健康指导协助制定康复计划，进行废损功能训练，并讲解康复功能训练及恢复是一个循序渐进的过程，应持之以恒，以提高生活自理能力 以及社会适应能力，最终达到回归社会的目的。第二节 面神经炎护理面神经炎是由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面 瘫，又称特发性面神经麻痹，或称贝尔（Bell）麻痹。一、主要护理问题1、身体形象紊乱与面神经炎受损而致面部歪斜有关。2、疼痛与面神经炎有关。二、护理措施（一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）活动与休息急性期注意休息，防风寒，尤其患侧耳后茎乳孔周围应予以保 护，预防诱发。（三）饮食护理进食清淡饮食，避免粗糙、干硬、辛辣食物，有味觉障碍的病人应注意食物的冷热度，以防烫伤口腔粘膜。（四）用药指导指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。告 知病人所用药物的作用和不良反应。使用激素治疗时应观察有无消 化道不良反应。（5）病情观察观察患者病情及心理变化，如有异常，及时处理。（六）症状护理1、进行面肌被动或主动训练，面部热敷及理疗，眼裂不能闭合 者使用眼膏、眼罩，以保护角膜。2、保持口腔清洁，预防口腔感染。（七）心理护理鼓励病人表达对面部形象改变后的心理感受和对疾病预后担 心的真实想法，告诉病人本病大多预后良好，指导克服焦躁情绪和 害羞心理，正确对待疾病，积极配合治疗，同时护士在与病人谈话 时应语言柔和、态度和蔼亲切，避免任何伤害病人自尊的言行。外出时可戴口罩、系围巾，或使用其他改善自身形象的恰当修 饰。（A）健康指导保护面部，避免面部长时间吹冷风、受凉或感冒，避免过冷刺 激，掌握面肌功能训练的方法，坚持每天数次面部按摩和运动。第三节脑损伤恢复期护理脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用 后所发生的损伤。一、主要护理问题1、头痛与脑损伤有关。2、清理呼吸道无效与呼吸道感染有关。3、有废用综合征的危险 与长期卧床有关。4、营养失调低于机体需要量与摄入量不足有关。5、潜在并发症颅内压增高、癫痫等。二、护理措施（一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）休息与活动合理安排康复训练时间及休息，避免过度疲劳，保证充足的睡 眠。（三）饮食护理补充足够的水分，多食高蛋白、高维生素、高纤维食物，保持大便通畅，进食前抬高床头，进食要慢、少量多餐，防止食物反流 或呕吐、呛咳、误吸等引起窒息危险。吞咽障碍者加强吞口功能训练。（四）用药指导指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。 告知病人所用药物的作用和不良反应。用药期间定期复查。（5）病情观察1、密切观察患者生命体征、意识状态、神志、1、密切观察患者生命体征、意识状态、神志、瞳孔、肢体功能等变化。2、观察有无恶心、呕吐、头痛等现象。（六）症状护理1、头痛、眩晕发作时应卧床休息，床头不宜太高，避免过多搬动。2、有吞咽、语言功能障碍者应尽早进行摄食一吞咽功能训练，防止与摄食一吞咽有关的肌肉挛缩，配合康复师进行个体化的全面语言康 复训练。3、感觉障碍者慎用热水袋和冰袋，防烫伤和冻伤。4、有偏瘫者保持患侧肢体功能位，尽早帮助患者进行肢体运 动、床上活动，进行坐位、站位及步行训练，由被动运动逐渐过度 到主动运动，并指导患者积极参与康复训练。5、意识障碍燥动不安者力阚兰,必要时用约束带，专人陪护，防止跌 倒、坠床、自伤、伤人等意外。（七）心理护理羟型脑J员伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、 记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立治疗信心。（八）健康指导协助制定康复计划，进行废损功能训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。颅骨缺损，戴好帽子外出，并有家属陪护，防 止意外发生。告知患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后半年 左右进行。脑卒中恢复期护理脑卒中起病急，是由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能 缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出 血、蛛网膜下腔出血等。一、主要护理问题1、躯体活动障碍1、躯体活动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。2、语言沟通障碍与脑缺血导致语言功能障碍有关。3、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。4、焦虑、抑郁 与肢体瘫痪、言语障碍、康复锻炼效果欠佳 及缺乏家属、亲友的理解和支持有关。5、知识缺乏与对病情及治疗不了解有关。6、有跌倒、皮肤受损、废用综合征的危险 与意识障碍、偏 瘫所致长期卧床有关。二、护理措施（-）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）活动与休息合理安排康复训练时间及休息，避免过度疲劳，防止复发或加重病情。（三）饮食护理给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素、清淡易消化食物，避免过饱，（四）用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。告知病人所用药物的作用和不良反应。用药期间定期复查。（5）病情观察密切观察患者生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体功能等变化,发现异常及时报告医生。（六）症状护理1、头痛眩晕发作时应卧床休息，床头不宜太高，避免过多搬动。2、有吞咽、言语功能障碍者应尽早进行摄食一吞咽功能训练，防止与摄食一吞咽有关的肌肉挛缩，配合康复师进行个体化的全面语言康 复训练。3、感觉障碍者慎用热水袋和冰袋，防烫伤和冻伤。4、有偏瘫者保持患侧肢体功能位，尽早帮助病人进行肢体运动、床上活动，进行坐位、站位及步行训练，由被动运动逐渐过度 到主动运动，并指导患者积极参与康复训练。5、意识障碍、燥动不安者加床栏，必要时用约束带，专人陪护，防止跌到、坠床、自伤、伤人等意外。6、保持大便通畅，防止便秘。7、加强生活护理，预防压疮。（七）心理护理多与患者及其家属沟通，耐心解答病人和家属提出的问题，关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受，避免任何刺激和伤害病人 的言行。告知病人心理因素与疾病的关系，使病人了解长期精神紧 张不利于疾病的恢复。（八）健康指导向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相 关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。在家属中开展 脑卒中筛查。第五节偏瘫患者护理偏瘫是一侧面部和肢体瘫痪，常伴瘫痪侧肌张力增高、腱反射 亢进和病理征阳性等体征，多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、 大脑半球肿瘤、脑梗死等。一、主要护理问题1、躯体活动障碍与偏瘫有关。2、焦虑抑郁与肢体瘫痪、康复锻炼效果欠佳及缺乏家属、 亲友的理解和支持有关。3、知识缺乏 与对病情及治疗不了解有关。4、有跌倒、皮肤完整性受损、失用综合征的危险与偏瘫所致长期卧床有关。二、护理措施 （一）环境要求环境清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足。（二）活动与休息合理安排康复训练时间及休息，避免过度疲劳，保证充足的睡眠。（三）饮食护理给予低盐、低脂、低糖、给予低盐、低脂、低糖、局蛋白饮食、高维生素、清淡易消化食物，避免过饱，并戒烟酒。