医院授权委托书模板.docx

医院授权委托书模板有 效 证 件 号 码 ： 住址：受托人：性别年龄联系电话：有 效 证 件 号 码： 住址：与患者关系：口配偶 口子女 父母 其他近-亲属 同事 口朋 友口其他本人于 年 月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印） 年月日医院授权委托书模板篇2委托事宜：委托 代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件， 的签字及行为具有与本人同等的法律效力。委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北 京 地 坛 医 院 签署日期：医院授权委托书模板篇3科室：委托人姓名： 性别： 年龄： 病案号：有效证件号码：住址：临床诊断：本人于 年 月 日因病住院。本人在住 院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的 一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字 手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。担。（手印）患者签名: 日受委托人姓名： 性别： 年龄： 联系电话:有效证件号码：住址：与患者关系：口配偶 口子女 父母 其他近一亲属口同事朋友口其他受委托人签名：（手印）年 月 日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不 签署授权委托书。医院授权委托书模板篇4根据中华人民共和国侵权责任法第七章第五十六条 “因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其 近-亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准, 可以立即实施相应的医疗措施”、病历书写基本规范第 十条”为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：胡珍玉；性别：女；民族：汉族 职务: 医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近-亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患 者立即实施相应医疗措施的批准权。授权期限：长期。委托人：医院授权委托书模板篇5患者姓名性别 年龄病历号委托人（患者本人）：年龄有效证件号码：受托人：性别年龄有效证件号码：与患者关系：口配偶口子女口同事朋友口其他本人于年病住年 月 日病区 床号性别住址：联系电话：住址：父母 其他近-亲属月 日因患院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、 诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知 情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年 月B受托人签名：（手印）年 月日