神经外科立体定向放射外科治疗技术操作规范2023版.docx

神经外科立体定向放射外科治疗技术操作规范第一节伽玛刀治疗的适应证和放射剂量一、颅内动静脉畸型（AVM ）二、听神经瘤三、脑膜瘤四、垂体腺瘤五、三叉神经鞘瘤六、血管网织细胞瘤七、转移瘤八、胶质瘤九、松果体区肿瘤十、颅内其他肿瘤十一、叉神经痛第二节伽玛刀的治疗过程一、伽玛刀治疗术前准备二、伽玛刀治疗第三节伽玛刀治疗后注意事项第四节直线加速器放射外科（X刀）治疗立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery）是利用外部电离辐射束（7射 线、X射线或荷电粒子束）和立体定向系统的精确定位，将高能量放射线单次分 割，并在短时间内聚焦于某一局部靶点内，摧毁该区域内的所有组织，或引起 所需要的生物学效应，达到类似外科手术的效果，靶点外围的放射剂量呈梯度锐 减，周围脑组织免受损伤或呈轻微的可逆性损伤。目前立体定向放射外科技术主 要包括伽玛刀放射外科（简称伽玛刀）、直线加速器放射外科（包括X刀和赛博 刀）和荷电粒子束放射外科（简称质子刀）。第一节伽玛刀治疗的适应证和放射剂量【伽玛刀治疗适应证】1 .颅内中小直径的动静脉畸形（AVM）、良性肿瘤、转移性肿瘤、部分选择 性的恶性肿瘤、颅底及眼眶内及鼻咽部肿瘤等，若病灶边界清楚，可以选择伽玛 第四节直线加速器放射外科（X刀）治疗X刀治疗过程与伽玛刀治疗过程基本相同。首先安装立体定位架，然后进 行CT或MRI定位扫描，或DSA定位。通过网络将定位片输入到计算机剂量计 划系统，然后进行病灶的勾画和剂量设计，制定X刀治疗计划。治疗计划制定完 毕，计算机打印出X刀治疗数据。按照治疗计划单将病人固定在治疗床上。正式 治疗之前，按照计划单，空转机架，检查病人是否安全，最后实施治疗。X刀治 疗的适应证同伽玛刀治疗，但是由于其机械精度略逊色于伽玛刀，它对功能性疾 病的治疗较少。刀治疗。2 .对位于深部和重要功能医、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较 高的肿瘤（或AVM）,以及高龄、全身状况不佳或有系统性疾病不能耐受外科手 术的患者，伽玛刀治疗仍不失为一种较好的选择。3 .对于术后残留或复发肿瘤，伽玛刀治疗可作为一种辅助治疗。【伽玛刀治疗的禁忌证】1 .病人神志不清，不配合治疗。2 .伴有严重的颅内压增高症状。3 .脑部重要功能区严重受压，出现明显临床症状，如视神经受压引起视力下 降。4 .癫痫频繁发作，需要经过抗癫痫治疗，病情平稳后治疗。一、颅内动静脉畸形（AVM）【适应证】1 .病灶体积60cm3的AVMo2 .开颅手术切除后残存血管畸形。3 .AVM栓塞失败者或栓塞后残存血管畸形。4 .海绵窦部位的海绵状血管瘤。5 .病人拒绝全麻开颅切除AVMo【禁忌证】6 .AVM出血后，血肿尚未吸收。7 .巨大AVM。8 .不同意伽玛刀治疗者。【放射剂量】通常治疗AVM的中心剂量为40s45Gy,周边剂量为16s25Gy。（注意事项】1 .伽玛刀治疗后未完全闭塞的AVM,每年仍然有1%4%的自然出血率。2 .伽玛刀治疗后2年内AVM的破裂出血率约1.8%,需要向病人家属说明。【手术后并发症】1 .放射性脑水肿。脑水肿早期为血管源性，以后为混合性，多数发生在治疗 后6s18个月，20 %左右的AVM治疗后可出现影像学上可见的脑水肿，但绝 大多数为无症状者，无需特殊治疗，严重者需脱水和激素治疗。2 .放射性脑坏死。常发生于受照射AVM的邻近脑组织，发生率为1 % 4%。3 .AVM闭塞后5%9%的病人在原AVM周围出现新的AVM或出现AVM 再通。4 .迟发性囊肿形成，发生率为1-4%o二、听神经瘤【适应证】1 .中小型听神经瘤（肿瘤最大径V3cm）。2 .手术后残留或术后复发听神经瘤。3 .病人高龄、有手术禁忌证或病人拒绝手术也可考虑伽玛刀治疗。【禁忌证】伴有严重三叉神经痛，建议显微外科手术治疗，因为伽玛刀治疗很难迅速缓 解叉神经痛。【放射剂量】听神经瘤的周边照射剂量为12-14Gy,中心剂量为22.28Gyo【注意事项】1 .伽玛刀治疗后半年至1年，听神经瘤中心强化减弱（中心坏死），部分肿 瘤有暂时性肿胀，体积可增大。这是正常的病理变化过程，只要患者症状没有明 显加重、不伴有颅内压增高，可继续随访 一般判断治疗是否有效的界线为伽玛 刀治疗后23年。2 .伽玛刀治疗后50%60%中小型肿瘤明显缩小,30 %左右的肿瘤略缩小 或保持原来大小。部分较大听神经瘤伽玛刀术后5年才明显缩小。【手术后并发症】1 .治疗后早期可以出现恶心、呕吐等症状。2 . 1-2%的患者在伽玛刀治疗后4 8个月出现面神经受损，1% 3%的 病人出现三叉神经受损症状（面部麻木或不适感）。3 .中等或大型听神经瘤，治疗后约5%的病人出现交通性脑积水，需要脑室.腹腔分流手术。4 .治疗前有听力者，治疗后部分病人可能丧失听力。5 .少数病人伽玛刀治疗后有持续耳鸣。三、脑膜瘤【适应证】脑膜瘤属于良性肿瘤，边界清楚，其主要治疗手段是手术切除，特别是肿瘤 位于矢状窦、大脑镰、大脑凸面等部位，手术易切除。伽玛刀治疗主要适用于：1 .病灶直径的脑膜瘤。2 .手术后残留或复发脑膜瘤。3 .海绵窦、颅底等部位的中小型脑膜瘤。4 .肿瘤位于深部和重要功能医，常规外科亍术创伤较大难以切除，并发症较 高。5 .体质差或有系统性疾病，不能耐受外科手术者。【放射剂量】肿瘤边缘剂量为12sl6Gy,肿瘤中心剂量为24s30Gy。【注意事项】海绵窦脑膜瘤手术全切除风险大，术后常出现一定程度的脑神经损伤。当海 绵窦脑膜瘤较大，靠近视神经、视束或视交又，由于视神经的耐受剂量为9Gy, 照射肿瘤的放射剂量不足，肿瘤控制不良。因此，大型海绵窦脑膜瘤应采取手术 联合伽玛刀的综合治疗。高龄、体质差的病人，谨慎采用伽玛刀治疗，注意照射剂量和治疗后处理。【手术后并发症】伽玛刀治疗脑膜瘤的不良反应是脑水肿。四、垂体腺瘤伽玛刀治疗垂体腺瘤的目的：控制激素水平异常，改善临床症状；缩小 或控制肿瘤生长；保护正常垂体组织。【适应证】1 .垂体微腺瘤，或小型垂体腺瘤离开视神经、视交叉、视束的距离3mm。2 .手术后复发或残留垂体腺瘤，特别是肿瘤位于海绵窦者。3 .伽玛刀虽然能良好控制催乳素(PRL)型垂体瘤的生长，但仅能改善内分泌症 状和激素水平，只有肿瘤偏侧生长时，伽玛刀治疗才能取得理想的疗效。4 .伽玛刀治疗无功能的术后残留垂体瘤具有控制效果好、不良反应轻的优点。5 .高龄或有系统性疾病不能耐受外科手术或拒绝手术者。【相对禁忌证】未结婚年轻女性泌乳型垂体微腺瘤，此类垂体瘤首选治疗方式为口服漠隐亭, 如果患者不能耐受药物的不良反应，可选择伽玛刀治疗。【放射剂量】伽玛刀治疗有功能腺瘤所需的放射剂量高，肿瘤周边剂量25s30Gy,中心 剂量4050Gy。促肾上腺皮质激素(ACTH)型垂体腺瘤的周边剂量甚至30Gy。 伽玛刀治疗无功能腺瘤所需剂量低，肿瘤周边剂量15s20Gy。【手术后并发症】1 .伽玛刀治疗垂体瘤的主要并发症是垂体功能减退或低下，其症状包括性功 能减退，继发闭经等。2 .视神经受损。五、三叉神经鞘瘤【适应证】直径V3cm的三义神经鞘瘤。【放射剂量】伽玛刀治疗三叉神经革肖瘤的周边剂量为12 14 Gy,肿瘤中心剂量为24 28Gy0六、血管网织细胞痛中小型实质性肿瘤边界清楚可以选择伽玛刀治疗，但是伴有囊性变或囊性血 管网织细胞瘤应首选手术治疗。【放射剂量】通常实施肿瘤周边剂量为16 s 20Gy。【注意事项】多发血管网织细胞瘤，伽玛刀虽然具有一次可以治疗多个肿瘤的优势，但是 由于部分病人与希-林二氏病（Von Hippel-Lindau, VHL病）相关，因此也可能出 现肿瘤复发或出现新肿瘤。七、转移瘤伽玛刀治疗的0的是局部控制肿瘤，解除症状，改善生存质量。【适应证】1 .颅内单发（肿瘤直径3 . 5 cm）或数量个的多发转移灶，颅内压增高症 状不严重时。2 .伽玛刀治疗后，转移性肿瘤原位复发，伽玛刀治疗仍有效。【放射剂量】肿瘤周边剂量为15-25Gy,肿瘤中心剂量为30s50Gy。【注意事项】1 .伽玛刀只能对影像学可见病灶进行治疗，不能预防新的转移灶，伽玛刀治 疗后4s7个月，脑内其他部位可出现新的转移灶。2 .颅后窝单发转移瘤，如果肿瘤较大（直径3s3. 5cm）,手术治疗优于伽玛 刀治疗。3 .多发性脑转移瘤在放射外科治疗后，应辅以30Gy全脑放射治疗。八、胶质瘠胶质瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞与正常脑组织之间无明显的边界，肿瘤边界 外几毫米甚至2cm以内都有肿瘤细胞浸润。因此，通常情况下不主张伽玛刀或X 刀作为恶性胶质瘤的首选治疗方法。九、松果体区肿瘤松果体区肿瘤主要包括松果体实质细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤和其他肿瘤。【适应证】小型的松果体区肿瘤（直径V2.5cm）,影像上边界清楚，无浸润生长迹象: 患者无明显颅高压表现。【放射剂量】肿瘤边缘剂量为10-15Gy,如果肿瘤小对间脑和中脑影响较小，照射肿瘤 的周边剂量可选择15Gy【注意事项】1 .有梗阻性脑积水表现应尽快实施脑室-腹腔分流手术。2 .多数肿瘤为恶性肿瘤，伽玛刀治疗后要配合化疗。如果治疗后发现肿瘤坏 死消失较快，应高度拟诊为生殖细胞瘤，建议病人进行全脑全脊髓放疗。十、颅内其他肿瘤伽玛刀除了治疗上述肿瘤外，还可用于治疗小型颅咽管瘤、脊索瘤、颈静脉 孔区肿瘤（颈静脉球瘤和神经鞘瘤）以及鼻咽癌颅底转移、术后残留的颅内良性 肿瘤（肿瘤直径V3cm）等。十一、三叉神经痛伽玛刀治疗的三叉神经痛为难治性、典型原发性三叉神经痛，其他类型的三 叉神经痛伽玛刀治疗效果欠佳。【适应证】1 .药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。2 .手术治疗失败或手术治疗后复发者。3 .高龄、高血压、糖尿病病人和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。【禁忌证】1 .原发性三叉神经痛适合微血管减者。2 .肿瘤压迫引起的三叉神经痛且能手术切除者。3 .不同意伽玛刀治疗者。【放射剂量】1 .在局麻下安装定位头架，行MRI薄层扫描，包括水平与冠状位增强的 T1加权像，层厚1mm,可以显示脑桥至Meckel囊的三叉神经根。2 .在计算机工作站上进行治疗计划和剂量设计，用4mm的准直器，50%的等 剂景线覆盖三叉神经根部，并计算靶点坐标，靶点是三叉神经的中点，一般是神 经与脑干交点前方2s4mm。3 .确定放射剂量，中心最大剂量为75s90Gy （国际伽玛刀协会推荐剂量）， 脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30Gy。4 .按照计划实施伽玛刀治疗，【注意事项】1 .进行剂量设计时要准确辨认三叉神经位置与走行，确定靶点。2 .做计划时脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30%o准直器不宜过大。【手术后并发症】面部麻木，少数人发生脑干水肿。第二节伽玛刀的治疗过程一、伽玛刀治疗术前准备1 .完成临床神经系统定位和定性诊断，最好明确颅内病变的病理学诊断。2 .应向病人初家属解释伽玛刀治疗效果和可能发生的不良反应，以期得到理 解与合作。3 .有癫痫病史者应给予抗癫痫药物治疗，并且保证有效的药物浓度。4 .伴有颅内压增高或脑积水，应经过治疗后再行伽玛刀治疗。二、伽玛刀治疗1 .安装立体定向架。病人无须剃发，术前清洗头发。局麻下用金属螺钉将立 体定向架固定在病人的颅骨上，然后测量头皮到有机玻璃头罩的距离，根据测 得头皮距，剂量计划系统计算机工作站（LGP）自动勾出患者头型轮廓。2 .定位扫描。立体定向架的矩形框上有4个小圆孔，通过这些圆孔和固定 卡扣将定位盒固定在立体定向架上，然后让病人仰卧于MR1或CT的移动床上, 定向架置于定位适配器的卡坐上，最后进行MRI或CT扫描。根据病变的性质 和部位可选择CT、M R I或DSA作为伽玛刀术前定位方式。肿瘤病灶多选用 M R I定位，但是当肿瘤位于顶叶、枕叶或额叶上部也可选用CT定位。MRI定 位优点是无金属伪影，病灶与周围组织的边界清晰。AVM多选用CT + DSA或 MR 1 + DSA联合定位。CT和MRI的扫描层厚为23 mm。在CT、MRI和DSA 定位片上除了显示病灶和邻近的正常组织外，还显示用于确定靶点和颅内三维空 间位置的定位参考标志点。3 .剂量计划。过网络、光磁盘或扫描仪将定位片（CT、MRI或DSA片）输入 到LGP内。在LGP上设定剂量矩阵范围、照射时的角度、等剂量曲线。然后选择 不同直径准直器设计剂量计划。在LGP上设计的照射范围直接叠加在定位图像内 的病灶上，在定位片上清晰看到设计的照射范围与病灶的吻合程度，调整照射靶 点坐标，使伽玛刀照射范围与颅内病灶的形态基本吻合一致然后根据病变性质、 病灶大小以及病灶周围结构制定中心剂量和周边剂量。根据病灶大小可使用一个 等中心点(照射点)或多个等中心点，通常选用50%的等剂量曲线覆盖病灶的周 边。剂量计划设计完毕，计算机将打印出一份包括照射剂量、每一照射等中心点 所使用的准直器、三维坐标、照射时间等内容的治疗计划书。4 .治疗。治疗时病人平卧于伽玛刀治疗床上，按照治疗计划书上所给的准直 器和三维坐标，通过立体定向架将患者的头部固定在准直器头盔上。在治疗操作 控制台设定照射时间，后动治疗开关，伽玛刀放射源主体结构自动开启防护门， 移动式治疗床和准直器进入伽玛刀放射源系统。当准直器头盔与放射源系统的固 定准直器精确吻合时，治疗即开始。第一个等中心点照射结束，治疗床返回原位， 防护门关闭。医师调换下一个等中心点的三维坐标，进行第二等中心点的照射, 如此往返这一过程，直至完成所有靶点的治疗。在C型伽玛刀治疗时，医师手 控自动摆位系统(APS)按键，先将APS的坐标调整在泊位坐标，然后通过立体 定向架将患者的头部固定在APS上并验证治疗时的伽玛角。通过APS手控键，让 APS预先运行到每一个靶点的坐标并确认，之后开启控制台的开关，伽玛刀开始 治疗。一个靶点照射完毕，治疗床向外移出30cm,与此同时APS已开始自动调 整三维坐标到下一个等中心点，坐标调整到位，治疗床前进到治疗位置开始第二 等中心点的照射，如此往返这一过程，直至完成所有靶点的治疗。治疗结束拆除 立体定向架包扎伤口。5 .治疗后常规给予20 %甘露醇250 ml和地塞米松5 mg静脉滴注，以减轻 急性放射反应。多数病人观察一晚，次H出院。第三节伽玛刀治疗后注意事项1 .立体定向放射外科优点是治疗后的早期病残率低，缺点为延迟性放射性并 发症，如去除AVM病变的潜伏期长达1-3年，这一期间的病人仍然有出血的 危险。2 .如果适应证掌握不当，正常组织受到较大范围照射，剂量过大，会出现不 同的放射不良反应。反应可发生在治疗后数小时、数天，也可能发生在数月。主 要为放射性脑水肿导致颅内压增高，需要给予脱水和激素治疗。3 .治疗后需要随访观察，每6或12个月复查1次头颅影像学检查。