泌尿系统结石治疗技术操作规范2023版.docx

泌尿系统结石治疗技术操作规范第一节体外冲击波碎石术第二节泌尿系统结石开放手术一、肾结石开放手术（一）肾盂切开取石术（二）肾窦内肾盂切开取石术（三）肾切开取石术（四）肾盂切开气压冲击取石术（五）肾部分切除术（六）肾切除术（七）肾造瘦术二、输尿管切开取石术三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术四、尿道结石尿道切开取石术第三节经皮肾镜碎石取石术第四节输尿管镜碎石取石术第五节腹腔镜输尿管切开取石术一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术二、经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性 输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用 于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路 感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院， 输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、 患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。【适应证】1 .非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。2 .输尿管结石直径0.8cm或表面粗糙呈多角形。3 .结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能 损害者。4 .肾绞痛而无法控制者。5 .输尿管憩室并发结石。【禁忌证】患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。【术前准备】1 .结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置，如为透X线 的结石，应先做逆行输尿管造影定位。2 .输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。3 .术前清洁洗肠。【体位与切口】按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜 切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口； 下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。1 .输尿管上段的显露腰部切口患者取侧卧位、(2 )皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达骼崎中点上3 cm处，切口长度 视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下 缘的骼腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开宵周筋膜, 将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。(4)输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm.右输尿管的内侧有下腔静脉、 精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。2 .输尿管上段的显露腹直肌旁切口患者取平卧位，垫高腰部。(2)于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输拔管，必要时穿过一根8号导尿 管，作为牵引之用，并防止结石上移。3 .输尿管上段的显露.上腹部正中切口本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤 维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清k异常增高者；患有心血管系统疾 病、心肺功能不全，不能耐受手术者。患者取平卧位，垫高腰部。(2)做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部，切开腹白线及腹膜，进入腹腔。于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方，于结肠后方钝性分离，将其向内侧 推开，切开Gerota筋膜(肾筋膜)，显示右侧输尿管。于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota 筋膜，显示左侧输尿管。4 .输尿管中段的显露腹部斜切口(1)患者取平卧位.(2)皮肤切口由骼前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定.切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜 后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方， 而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过骼外血管前方而进入骨盆内。5 .输尿管下段的显露下腹部斜切口.术前留置导尿管排空膀胱。(2)患者取平卧位，头端稍向下倾斜。皮肤切口由骼前上棘内下方3cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻 骨联合上缘。切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜，于腹膜后 向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管.输尿管下段贴于盆腹膜后方，由舐骼关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管 离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。【操作方法及程序】1 .根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游 离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位 的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出.2 .从输尿管切口探杳远侧管腔,注意有无残留结石、息肉或其他病变存在。用8号 或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管注入生理 盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。3 .用可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂肪组织 覆盖于输尿管切口。4 .输尿管切口旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分 层缝合腰部或腹部切口。【注意事项】1 .处理原则。(1)一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。(2)双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。(3)双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后 及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造疹引流尿液， 待情况改善后再处理结石。2 .手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管干术后3s5d拔 除，更换凡士林纱布引流。3 .术后使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输屉管下段结石，在取石手术后需要 留置膀胱尿管37d。三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术膀胱结石的手术治疗必须遵循两个原则：一是取净结石；二是纠正形成结石的原 因和诱因。如合并前列腺增生、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，可在取石时一并处理; 合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应做进一步处理。膀胱结石巨大，反复感 染者,须注意肾功能情况。成年患者如无合并其他梗阻性病变,结石直径不超过3cm, 可施行经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石，其他情 况则需要施行耻骨上膀胱切开取石术。【适应证】1 .儿童患有膀胱结石。2 .巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。3 .膀胱结石合并前列腺增生、拔道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在做取石手 术的同时，应矫正梗阻性病变。4 .围绕膀胱异物的结石。【禁忌证】急性膀胱感染未被控制者。【操作方法及程序】1 .术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀 胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300600m。2 .手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。3 .患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌， 将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。4 .切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁， 撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。5 .取石、将左手示指伸人膀胱，固定结石，放人取石钳，触到结石后张开钳子， 取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。6 .探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱， 取净血块和碎石。7 .放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者, 则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用，合并膀胱感染者，尤其是儿童患者, 若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造口管。8 .缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其 外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100150ml,检查膀胱缝合 口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。【注意事项】1 .术后保持导尿管通畅,如有明显血尿，应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。 伤口的引流物于术后拔除。术后7d拆线，导尿管于术后7 10d拔除&如留置膀 胱造口管，则于术后W14d拔除。使用抗菌药物防治感染。2 .感染引起的继发性大出血多丁术后左右发生，此时需要用少量生理盐水反复冲 洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml冲洗液内加人肾上腺素lmg,以帮助止血。当 膀胱排空后，出血常可自行停止.如用上述方法无法排空膀胱及制止出血，即须施行 手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，膀胱黏膜的广泛渗血则用热盐水纱布 压迫止血。停留导尿管及膀胱造口管，缝合膀胱切口。术后用生理盐水持续点滴冲 洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。3 .膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀胱，疹孔般于2 4周后愈合。如长期不愈合，可施行手术修补疹孔，若有其他梗阻性病变存在，亦 应同时矫治。靠近膀胱颈部的疹孔，若因膀胱壁纤维化增厚，缝合有张力，耻骨后 有死腔形成，可切取一块带血管蒂的腹直肌瓣填塞耻骨后间隙，以加强“屏障”。4 .巨大膀胱结石，尤其是结石嵌顿于膀胱三角医，长期堵塞膀胱颈井压迫输尿 管口时，有可能引起上行性输屉管肾积水、感染及肾功能损害，此种患者在施行取石 手术后，输尿管口及壁段输尿管可能会出现充血、水肿，甚至发生梗阻性无尿，对 于此类患者,术中应将输尿管导管插至双侧肾溢引流尿液。此外,确保尿液引流通畅， 术后密切注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。四、尿道结石尿道切开取石术尿道结石多数来自上尿路，少数结石在尿道狭窄部近侧或尿道憩室内形成。小 的前尿道结石可自行排出或在注入液状石蜡后挤出。前尿道结石在注入液状石蜡后可 用钳子、错子将结石夹出，操作应尽量轻柔，避免严重损伤尿道.后尿道结石可用尿道 探条将结石推人膀胱后再行各种碎石治疗。在已熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，不论尿道结石的大小，尿道结石的部位 均可采用输尿管镜或尿道镜碎石取石，还可同时处理尿道病变。现代泌尿外科很少采用开放手术的方法治疗尿道结石。位于舟状窝的结石，不 能取出者，可在尿道外口腹侧做纵行切开，取出结石；阴茎部尿道结石要避免做尿道 切开取石，以免形成尿瘦，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管, 而做膀胱造口使尿流改道；球部尿道结石以于会阴部切开尿道取石较安全，术后一 般不致发生尿道屡或尿道狭窄；后尿道结石嵌顿己久者可切开会阴部或经膀胱切开 后尿道取石。合并尿道憩室或尿道狭窄者，在手术时可一并处理。【适应证】1 .嵌顿于前尿道的结石，无法经尿道施行取石手术，在良好麻醉下又不能将其推 回膀胱或经腔镜取石者。2 .位于尿道狭窄部近侧或尿道憩室内的结石。【禁忌证】尿道感染未被控制者。【操作方法及程序】1 .术前常规备皮。位于尿道球部的结石，须于术前灌肠。2 .采用腰麻。屉道阴茎部的结石采用平卧位，尿道球部的结石采用吊腿卧位。3 .结石位于尿道球部憩室内，应做会阴部倒"Y形切口。于中线切开球海绵体肌 及扩张的尿道壁，显露结石。4 .用手指夹持憩室，将结石挤出。用金属尿道探子探查尿道有无狭窄。5 .剥离多余的憩室壁，并将其切除，留下约2 . 5 cm宽的尿道壁。用生理盐水 反复冲洗创面。6 .将尿道壁围绕1 8号导尿管，用30号铭制肠线将创缘连续或间断缝合，重 建尿道。7 .用细丝线缝合尿道周围的组织。伤口放置橡皮条引流，缝合会阴部切口。8 .做耻骨上膀胱造口。尿道内不留置导尿管。9 .术后进流质饮食Id,低潼半流质饮食4 d。使用抗生素防治感染。术后24 h拔 除会阴部切口的引流物。术后9 sl4d夹住膀胱造口管，如排尿通畅，可拔除膀胱 造口管。第三节经皮肾镜碎石取石术【适应证】1 .广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于E S W L的广 泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石 患者。2 .铸型结石或多发结石可以先行PCNU残余结石再行ESWUo3 .开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造屡管，术后经造屡管进行取 石碎石术。4 .孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL.。5 .有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6 .第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水.ESWL和输尿管镜手 术不成功者，可以考虑行PCNL.。7 .肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取 石同时进行。【禁忌证】1 .全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活 动期的患者。2 .身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3 .过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的氏度者。4 .肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5 .脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有町能引起损伤的患者。6 .糖尿病或高血匝未纠正者。【操作方法及程序】1 .术前准备术前明确诊断。常规做腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(1VU)检查，阴性结石加 做B超或CT检查。(2)常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能 和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、 枸椽酸、镁、钾和肌酊检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激索检查，查找结石的病 因。患者如果排出过结石，做结石分析。木前交叉配血并备血400ml。术前Id做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。2麻醉(1)常用连续硬膜外麻醉，如杲术中要进行输尿管插管，加用腰麻。(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。3 .体位常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。(2也可以选择侧卧位或向健侧斜30"卧位，根据术者的操作习惯决定。4 .手术步骤患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输屁管导管，将导管固定在 导尿管上，改俯卧位。(2)选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在C形臂X线机 或B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏， 与水平面成30。60。角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿 管导管注入生理盐水或20 %复方泛影葡胺，方便穿刺并证实穿刺针在集合系统内， 同时可以观察结石与集合系统的位置关系。通过穿刺针鞘放人导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5s 10cm.用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，可以选用筋膜扩 张器、金属同轴扩张器和气囊扩张器、由Fr8开始，逐渐扩张，每次增加2号，保 持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度。目前，常用微造瘦PC N ,扩张至Frl4 F r I S即可，传统PCN需要扩张至Fr24-Fr34o最后把操 作鞘扩人肾盂。留置导丝，井由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。经操作鞘放人相应型号的肾镜(微造瘦可以选用输尿管镜)，灌注泵持续灌洗。 流量200350ml/mm,压力V2. 94kPa(30cmH2 O),操作鞘出水通畅时，流量和压力 稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。观察到结石后，使用气压弹道 碎石机、钦激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用 取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操 作鞘放人比操作鞘小2号的肾造掇管，缝合固定。术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造疹管，待3后再行二 期手术、肾镜无法达到的肾盏有残留结石时，不必勉强取，可以12周后行ESWL 处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放人肾镜，或镜 下寻找原通道放人肾镜，不成功则需要重新造瘦。【术后处理】1 .术中应用抗生素，术后继续应用35d,根据情况可以使用3d止血药物（多 数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蟠动恢复后恢复饮食。2 .术后卧床3d,做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿 管导管和肾造疹管，2周内尽量减少活动。【并发症和处理】1 .术中出血术中出血影响操作时，可以暂停予术，封闭操作鞘，使用止血药物, 必要时输血，1020min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造 屡管，并夹闭3060min,待二期再行PCN。2 .肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾 穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏 结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进 入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。3 .术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起 菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大, 注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10-20mg地塞米 松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。4 .术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不 要过高，在呼气末屏气后迸针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放 置胸腔闭式引流，肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时 注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤, 一旦出现损伤，须行开放手术。5 .术后出A少量出血多数是由于输尿管导管和肾造屡管刺激或术中的轻微损伤 造成的，无须处理、大量出血可能是由于假性动脉疹或动静脉瘤形成，应及早行放射 介人做高选择性肾动脉栓塞止血。6 .肾孟输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，木后可能引起狭 窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内 切开。第四节输尿管镜碎石取石术【适应证】1 .中下段输尿管结石，保守治疗无效。2 .上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌 顿，尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲问肾溢，留置输尿管支架管再行 ESWL 或 PCN。【禁忌证】1 .全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活 动期的患者。2 .结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3 .尿道狭窄扩张不成功。4 .患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。5 .身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口， 可以考虑用软性输尿管镜。6 .女性月经期。【操作方法及程序】1 .术前准备术前明确诊断。常规做KUB和IVU检查，必要时做逆行造影协助诊断，阴性 结石加做CT检查。(2)常规做术前检查，包括血常规，屁常规，屉培养，血电解质，血糖，凝血功能 和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、 枸檬酸、镁、钾和肌肝检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病 因。患者如果排出过结石，做结石分析。术前Id肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。第一节体外冲击波碎石术【适应证】1 .肾结石单个结石V2cm。(2)结石2s3crm碎石前可留置双J管。(3)铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术(PCNL) +体外冲击波碎石 术(ESWD+经尿道输尿管镜取石术(URS)。(4)肾下盏结石Vlcm。难碎结石(透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石)V1.5cm。孤立肾结石1.5cm,术前放置双J管。2 .输尿管结石Vlcm。3 .膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4 .尿道结石不能推人膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。【禁忌证】1 .结石远端尿路梗阻。2 .基质结石。3 .背盏憩室结石。【相对禁忌证】1 .肾下盏结石2cm。2 .肥胖者(体重超过标准体重的1倍以上。3 .患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4 .患者结石嵌顿。5 .伴有不能治愈的出血性疾病。6 .心、肝功能严重不全。7 .血肌酊 265pmol/Lo8 .传染性疾病活动期。9 .糖尿病未控制。10 .妊娠期。2麻醉常用腰麻或连续硬膜外麻醉。(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。3+体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线 上。4,手术步骤(1)常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放人膀胱镜，找 到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管 如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Frl2 »也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输屁管镜操作。由于现在应用的 输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。(2)拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放人输尿管镜至 膀胱，常用镜直径为Fr8/9. S,找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿 管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑人输 尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿 管。在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中,输尿管管腔要尽量在视野中央。 输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢, 有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆 腔段输尿管由于舐骨作用，放镜时有爬坡的感觉，男性患者由于舐骨岬更向前突, 爬坡更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越骼血管处可见血管搏动。沿导丝找到结 石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎 石机或钦激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用 取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以 先用秋激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。 如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。(5)结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔 除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3 7 d后拔除。留置导尿 管，3s7d后拔除。【术后处理】1 .术中应用抗生素，术后继续应用3s5d,肠蠕动恢复后恢复饮食。2 .做K U B检查有无残留结石，双j管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3 7d后拔除。【并发症和处理】1 .输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，木后留置导管后 可以很快愈合,一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作耍轻柔,尽量减少损伤。2 .输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导 丝时,强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后,尽量减少注水冲洗， 尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。3 .输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕脱(< 5 mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿 管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较 大结石时，因此，较大结石应该先碎石。4 .术后发热和感染术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染 或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。 如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘦。术中 和术后注意使用敏感的抗生素。5 .术后肾绞痛由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所 致，对症处理后可很快缓解。6 .输尿管狭窄或闭锁主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损 伤。7 .膀胱输尿管反流偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理。第五节腹腔镜输尿管切开取石术一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术【适应证】1 .输尿管中、上段单个结石，直径>1.5cm,经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。2 .出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿 路感染等情况者。ECT或其他检雀显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。3 .输尿管严重纤曲，不宜做输尿管镜者。【禁忌证】1 .有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。2 .有其他腹腔镜手术禁忌证者。【操作方法及程序】1 .术前准备手术前晚清洁灌肠，使肠管空虚。术航拍摄X线片做结石定位并留置 导尿管。2 .麻醉采用气管插管全身麻醉。3 .患者体位侧卧位。4 .手术步骤后腹腔的建立和Trocar放置：在腋中线12肋下、骼崎上切开皮肤约3 cm,钝 性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置 入水囊，注水300 s500 ml扩张腹膜后间隙，水囊扩张后取出。再次经切口伸人手 指，探查扩张后的间隙，推开腹膜，并在手指引导下，分别在腋前线骼前上棘水平、 肋腰点插入lOmni、5inm Trocar。切口内插入10mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插 入5mmTrocar.腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达1.73 2.0kPa(13 15mmHg)o老人和儿童气腹压适当降低。(2)游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿 管、先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石 所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2 / 3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下腹壁10mm Trocar取出，如较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁Trocar处切口取出。放置输尿管支架管：检杳输尿管切口处有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送 检。经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置 输尿管支架管。缝合输尿管切口：输尿管切口用3-0无创可吸收线或肠线缝合，一般缝合3或4针即可。结束手术：将气腹压降到0.7 k Pa( 5 mm Hg),检查无出血，拔出下腹壁10 mm Trocar,经其切口放置腹膜后膛引流管，拔除各Trocar,缝合戳口，结束手术。二、经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术【适应证】同“经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术【禁忌证】同“经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术 o【操作方法及程序】1 .术前留置导尿管，患者取侧卧位。2 .在脐水平腹直肌外缘切开皮肤，长约3cm,钝性分离进入腹腔后，插入10mm Trocar注入二氧化碳建立气腹，压力为1.6kPa( 12mmHg)o3 .在电视监视下，分别于锁骨中线骼前上棘水平、锁骨中线肋弓下插入5mm、 10mm Trocar。必要时可在腋中线肋弓下插入5mm Trocar,供助手协助暴露。4 .沿Toldt线切开侧腹膜，将结肠翻向内侧。切开肾筋膜，在腰大肌前方找到输 尿管和结石后，按本节“一"中手术步骤的方法进行操作。5 .输尿管中、上段结石最好选择腹膜后腔人路，避免尿液漏入腹腔引起尿性腹膜 炎。如果行经腹腔人路，术中必须放置输尿管支架管(外、内支架管均可)，并缝合关 闭输尿管切口。术毕输尿管旁留置引流管。6 .术后第2天开始进流质饮食。导尿管于术后第2天拔除。24h引流物少于10 ml后，可拔除腹腔或腹膜后引流管，术后1周左右患者可以出院、双J管可在术后 2周至】个月拔除，【注意事项】1 .尿漏一般1周左右能自行停止，如漏尿量大、时间长，多有输尿管支架阻塞, 应注意保持通畅或调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏 所致，应尽快施行输尿管插管引流。2 .输尿管狭窄术中关闭输尿管切口时缝合不要太密。若术中游离输尿管使用电凝 器止血。11.未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢;未育男性尿道结石，注意保护睾丸。【操作方法及程序】1 .体位。肾及近段输尿管结石取仰卧位。(2)远端输尿管结石取俯卧位。膀胱结石取俯卧位或半坐位。尿道结石取半坐位。儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用定位。2 .定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3 .工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成 分等情况综合决定。一般电压810kV,轰击次数V3 000次。4 .实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。5 .术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。【注意事项】1 .术前做血、尿常规检查，做肝、背功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做 静脉尿路造影(IVU)及B超检查，术前Id服缓泻药，当日禁早餐。2 .患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。3 .双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。4 .复碎石时间1周，ESWL治疗V3次。5 .术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。6 .结石分析，制定预防复发的方案。7 .定期复查，直至结石排空。8.并发症及其处理。(1)血尿：通常无须处理。(2)绞痛：解痉，应用止痛药。发热:静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术(PCN) 等，解除梗阻，保护肾功能。急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密 监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。(6)消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。其他:皮肤瘀斑、尿潴留等，无须特殊处理或做对症处理，PCNL和ESWL是 现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。 各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。第二节泌尿系统结石开放手术一、肾结石开放手术【适应证】1 .持续疼痛。2 .反复出现肉眼血尿。3 .梗阻导致肾功能损害。4 .无功能的脓肾。5 .反复出现泌尿系感染。6 .复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。7 .结石引起癌变或癌合并结石。【禁忌证】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【注意事项】1 .双侧肾结石的处理原则先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。(2)根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若 双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。一侧肾脏有功能，对侧肾脏己完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功 能侧。两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况， 未行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。2 .鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜宇期手术。由于鹿角形结石的自然过程是 进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的 指征。（一）肾盂切开取石术【适应证】适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。【禁忌证】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12 肋游离、切除。2 .切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。3 .切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵向切开肾盂，取出结石。4 .冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾 盂切口。5 .根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造疹管。【注意事项】1 肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检杳，如排除甲状旁腺功能亢进引起的 泌尿系结石。2 .结石取出后是否做背或肾盂造屡，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的 损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应 留置肾造疹管。3 .术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。 如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。4 .术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。（二）肾班内肾盂切开取石术【适应证】适用于肾内型肾盂的肾结石。【禁忌证】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清异常增高者，2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .体位与手术人路与“肾盂切开取石木相同，2 .正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。3 .切开肾窦内肾盂，取出结石。4 .用生理盐水冲洗肾盂、肾盏，取净肾盏内结石，再用可吸吸收缝线缝合肾盂切 o5 .根据术中情况决定是否留置造瘦管或内支架管。三）肾切开取石术【适应证】适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需要在阻断肾 蒂、低温下进行。【禁忌证】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显 露肾蒂，注意保护肾包膜的完整。2 .确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显 示后肾段缺血范围；可见缺血的后肾段呈发纽色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、 后肾段的段间线，这相对无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。3 .阻断肾血流及局部低温。阻断肾血流前，先快速静脉滴注肌背2 g加10 %葡萄 糖溶液40 ml或加20 %甘露醇250 ml滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透 性，保护肾脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。4 .切开肾脏。沿已标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显露肾盂及 后组肾小盏的漏斗部。5 .取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长 度。切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的部分取出后， 其余部分即能顺利取出.冲洗肾溢。6 .缝合肾盂及肾包膜.开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面渗血时则用手指 夹持肾脏，压迫用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。7 .用尖刀在肾盂戳一小孔，放人10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导 尿管，肾盂切口