心血管外科先天性二尖瓣疾病治疗技术操作规范.docx

心血管外科先天性二尖瓣疾病治疗技术操作规范第一节二尖瓣狭窄适应证1 .症状严重或临床上出现严重肺静脉高压征象的患儿，应立即进行手术治疗。2 .症状较轻，但有严重肺动脉高压表现者，也要尽早手术。3 .狭窄程度较重者可出现轻度症状，需使用强心、利尿药物治疗，心脏中度 以上增大时，建议手术治疗。【禁忌证】1 .多器官功能衰竭。2 .出凝血机制障碍。【术前准备】L婴幼儿患者有时出现心肌酶增高，应予处理（心肌营养药物治疗），待复 查结果正常后再进行手术。3 .如合并呼吸道感染，术前应积极治疗。待感染痊愈后再手术。4 .造影术后尤其是合并重度肺高压的患儿3d内不宜安排手术。5 .充血性心力衰竭患者可同时服用髓棒利尿药与保钾利尿药。对于已出现肺 动脉高压患者，服用地高辛改善右心功能。6 .如果合并心律失常，需使用相应的抗心律失常药物。当出现不可控制的快 性房速，如房颤、房扑时，应进行抗凝治疗。7 .如计划进行二尖瓣交界分离术，需详细向患者及其家属说明手术的可行 和远期结果。如果发生瓣膜的严重撕裂，造成关闭不全，需考虑进行二尖瓣人工 瓣膜置换的可能性。8 .向患者及其家属说明人工机械瓣和生物瓣的优、缺点，同时说明瓣膜置 换术后围手术期和远期可能出现的问题。9 .手术中应常规准备食管超声检查。【操作方法及程序】1 .二尖瓣修复术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤 切口及体外循环的建立，胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、 下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右下肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32° C,阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含 钾晶体（小儿）或含血（成人心脏停跳液。二尖瓣的修复：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖 瓣。根据二尖瓣狭窄的病理，采取相应的修复方法，包括瓣膜交界切开，腱索开 窗、乳头肌劈开，瓣上狭窄环切除等。即使二尖瓣修复术有时不够理想，也要尽 量避免对婴幼儿施行二尖瓣替换手术。缝合房间隔切口及左心排气：二尖瓣修复完成后，用3-0或2-0的P rolene线缝合房间隔切口，在缝线打结，请麻醉医师膨肺，驱使肺静脉血回 流入左心房及左心室，同时轻轻摇动心脏将左心内的残余气体排除，此时升主动 脉根部的停跳液灌注管也开始吸引，协助排尽左心内的气体。降低体外循环的 灌注流量后开放升主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流，心脏复跳。体外循环的撤除：血流动力学满意后，常规地撤除体外循环装置，包括 拔除上、下腔静脉插管，停升主动脉根部的灌注管吸引，拔除灌注管，静脉给予 鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固 定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。2 .二尖瓣替换术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤 切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、 下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32, C,阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含 钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。二尖瓣的显露及切除：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显 露二尖瓣，距瓣环2s3mm切除病变的瓣组织。瓣环大小的测定：用二尖瓣换瓣专用塞规，测量瓣环的大小，选择合适型 号的人工瓣膜。人造二尖瓣的植入：人造二尖瓣的缝合固定分为连续缝合和间断缝合两 种方法。因儿童瓣环组织相对脆弱，最好采用间断褥式缝合法。每一部分瓣环 分别用6X14双头针带垫片，垂直褥式缝合6 -7针，缝线再穿过人造瓣膜 的缝合缘，所有缝线缝好后将人造二尖瓣顺着缝线推入自体瓣环，确认人造瓣 瓣环落人自体瓣环中后，各褥式缝合线逐一打结。缝合房间隔切口及左心排气：同“二尖瓣修复术”。 体外循环的撤除：同“二尖瓣修复术”。 关胸、放置引流管：同“二尖瓣修复术”。【术后处理】1 .控制液体的入量，必要口寸静脉应用血管活性药物。2 .强心、利拔治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，特别是低钾应及时 纠正，以防室性心律失常的发生。3 .心脏扩大明显者，建议长期应用ACEI类药物和B受体阻滞药。4 .术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。人工机械瓣膜置 换术患者，需终身抗凝，INR值维持在2.02.5。如为生物瓣，术后需口服华法 林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在2.02.5。5 .建议术后每年复查心电图、X线胸片和超声心动图。【注意事项】1 .术中操作要仔细、轻柔，防止损伤左心室后壁。2 .术后尽可能预防并积极处理口腔疾患，预防人造瓣膜替换术后感染性心 内膜炎的发生。第二节二尖瓣关闭不全【适应证】1 .症状严重或临床上出现严重肺静脉高压征象的患儿，应立即进行手术治 疗。2 .症状较轻，但有严重肺动脉高压表现者，也要尽早手术。3 .重度二尖瓣膜反流患者应及早手术。4 .中度反流、无症状而左心室功能低下或中度左心室功能障碍的患者，应 手术治疗。5 .中度反流、无症状而轻度左心室功能障碍者应择期手术。【禁忌证】6 多器官功能衰竭。7 .出凝血机制障碍。【术前准备】同“二尖瓣狭窄”。【操作方法及程序】8 .二尖瓣修复术(1)麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。(2)手术步骤 切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、 下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32摄氏度，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷 的含钾晶体(小儿)或含血(成人)心脏停跳液。二尖瓣的修复：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖 瓣，根据二尖瓣关闭不全的病理，采取相应的修复方法。I型瓣叶活动正常的手术方法瓣环扩大和变形：10岁以上患儿，可用人造瓣环行瓣环成形术；10岁以下 的患儿，可选用后瓣叶矩形切除或交界折叠的方法。瓣叶裂：前叶裂：切除异常腱索，缝合瓣裂；如裂开的瓣叶边缘增厚，卷缩， 则需用心包片修补瓣裂；如瓣杯扩大，加用人造瓣环。二尖瓣：一般行前外 及后外交界折叠，必要时折叠间隔交界。瓣叶缺损：后瓣叶缺损，可游离缺损两侧瓣叶，直接缝合对合的瓣缘；前瓣 叶缺损则根据缺损范围直接缝合或用心包片修补。II型瓣叶脱垂的手术方法：腱索缺如：矩形切除腱索缺如的瓣叶或将脱垂 瓣叶游离缘缝合于次级腱索上，腱索过长：缩短腱索或用矩瑕切除脱垂瓣叶的方 法，如合并瓣环扩大，加用人造瓣环。乳头肌过长：可采用乳头肌缩短的方法。III型瓣叶活动受限：乳头肌正常的瓣叶活动受限。如交界融合则切开交界, 同时放置入造瓣环。腱索短缩的乳头肌开窗以扩大腱索间的间隙，同时放置入 造瓣环。乳头肌异常的瓣叶活动受限。降落伞型二尖瓣：多用缝缩瓣环的方法 矫治瓣膜关闭不全，吊床样二尖瓣：成形非常难，多用缝合瓣裂或缝缩瓣环的方 法矫治。乳头肌发育不良或未发育：多用放置入造瓣环的方法矫治瓣膜关闭不全。缝合房间隔切口及左心排气，同本章第一节"二尖瓣修复术体外循环的撤除。关胸、放置引流管。